Cetoacidosis diabética
CETOACIDOSIS DIABÉTICA Dra. Izaskun Tellitu Hospital Sant Joan de Reus Objetivos Unificar la actitud y el tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) en el servicio de urgencias. Etiología Junto con la administración del tratamiento de la CAD, hay que administrar el tratamiento etiológico del desencadenante. Estas son las causas más frecuentes: 1. Debut diabético 2. 80% de las veces, en diabéticos "diagnosticados" : Infecciones: 30-39 % ocurre por infecciones agudas como: - Neumopatía aguda. - Infecciones cutáneas. - TB Pulmonar. - Infección urinaria - Absceso cutáneo. - Toxiinfección alimentaria. - Sepsis en general. Transgresión dietética, errores en el tratamiento (abandono del tratamiento, cambios de dosis de insulina) Traumas físicos. Administración de fármacos hiperglucemiantes Causas psicopáticas: - Anorexia mental. - Episodio neurótico transitorio. - Desinserción social. - Debilidad mental. Lesión orgánica: - IMA. - Intoxicación por estupefacientes. - Complicación vascular - Pancreatitis aguda. - Lesión quirúrgica. - - AVC Modificación endocrina o metabólica: - Embarazo. - Hipertiroidismo. - Corticoterapia. - Diuréticos. - Uso de anticonceptivos orales. Crierios diagnósticos - Hiperglucemia (mayor de 250 mg/dl) - Cetonuria - Acidosis metabólica (pH inferior a 7,3) Sospecha diagnóstica: Historia previa de polidipsia, poliuria y polifagia. Deshidratación en pacientes con alteraciones del nivel de conciencia. Hipotensión o shock. Respiración de Kussmaul, dolor abdominal, epigastralgia, náuseas y vómitos. Actitud Medidas de control - Monitorización: TA, FC, FR, diuresis cada 2 horas durante 6 horas. - Glucemia capilar cada hora mientras lleve la bomba de insulina - Cetonuria cada 2h. Exploraciónes complementarias: 1. TRO – veremos glucosuria +++, si la función renal es normal. 2. Analítca de sangre: Hemograma, glucemia, urea, creatinina, sodio, potasio, equilibrio ácido base (sacarlo cada 2h durante 6 horas), sedimento de orina, ECG, Rx tx, hemocultivos (si fiebre). a. Hallazgos en las exploraciones complementarias: i. Calcular el déficit de agua, mediante la formula 0,6 x Kg de peso (1–140/Na medido), para corregir la hipovolemia ii. Glicemia mayor de 13,9 mmol/l (250 mg/dl). iii. Cetonuria. iv. Urea y creatinina pueden aumentar por disminución del filtrado glomerular y la hemoconcentración o por toma renal como complicación de una Diabetes de larga evolución. v. Ionograma: Na casi siempre aumentado, K disminuido, normal o aumentado, aunque el total está disminuido, RA disminuida vi. Gasometría: Ph disminuido, PaO2 disminuido, PaCO2 disminuido, EB disminuido. vii. Rx de Tórax: Buscar el inicio moteado inflamatorio que puede estar dado por el estado de deshidratación, por lo que debe repetirse al mejorar la cetoacidosis. viii. ECG: Para el seguimiento del K o para determinar la presencia de un infarto cardiaco silente que puede ser factor precipitante de la CAD. ix. Hto aumentado por hemoconcentración. x. Hb: Puede haber anemia, sí hay pérdida de sangre o anemia previa. xi. Parcial de Orina: Cilindros, leucocitos aumentados, puede haber hematíes y se pueden normalizar al hidratar al paciente, en la practica este complementario tiene poco valor y ante la sospecha de infección urinaria la realización del urocultivo es imprescindible xii. Calcular la osmolaridad en sangre y orina, para diagnostico positivo y diferencial, además de que ayuda en la elección del tratamiento con líquidos. Tratamiento 1. Hidratación: Con solución salina al 0,9 % : 10 hora .................. 1 500 ml. 20 hora .................. 1 000 ml. 30 hora .................. 1 000 ml. 8 horas siguientes.. 2 000 ml. No pasar de 6-8 lts. en 24 horas, sólo sí es necesario de acuerdo con la PVC y el estado hemodinámico cardiorrespiratorio. Sí Na mayor de 150 meq se utiliza solución salina al 0,45%. Suero glucosado al 5%: (a ritmo de cada 6 horas inicialmente). Cuando la glicemia es menor de 13,9 mmol/l (250 mg/dl), aproximadamente a las seis horas, y abrimos la vía oral con líquido si no hay cetónicos en orina. Realizar entonces TRO cada dos horas y de acuerdo con la evolución a las 24 horas, puede realizarse cada cuatro horas. 2. Insulina simple cristalina o la Artrapid ambas U 100, 1 por vía E.V. en infusión 100 UI en 100cc, 0,1 Uds/kg/hr (para un paciente standard se puede empezar a 6 ml/h) y si a la hora, de esta aplicación, la glicemia del paciente, no hadescendido, se duplica la dosis de insulina simple en la infusión. Si a las 4h no hay respuesta se cambia el equipo y la insulina. Realizar TRO cada una hora y mediciones horaria de glicemia. Es recomendable no comenzar la terapia con insulina hasta tanto no se comience la corrección de la deshidratación y no se mida el nivel sérico de Potasio, por el peligro de empeoramiento de la hipovolemia, la aparición de edema cerebral y de arritmias graves El tratamiento con líquidos e Insulina regular debe continuarse hasta tanto se logre controlar la cetoacidosis, para lo cual se exige, al menos lograr 2 de los siguientes 3 parámetros: 1. Bicarbonato serico > 18 mmol/lts 2. Ph > 7,3 3. Anion gap < 14 meq/lts Nunca retirar la bomva de insulin hasta almenos 30 minutos después de administrar la insulina subcutánea. 3. Administración del Potasio: Se pasan 20 meq de K en cada litro hasta mantener un K entre 4 y 5 meq, y se mantiene ECG y vigilancia clínica. Sí K está bajo, menor de 3 meq. duplicamos la dosis de K a administrar. Entre 5 y 6 meq disminuimos a la mitad y más de 6 meq suspendemos el potasio a administrar. No se debe administrar potasio en caso de anuria 4. Aplicación del Bicarbonato: . Los niveles de bicarbonato están siempre bajos en la CAD, sin embargo, el uso de bicarbonato en el tratamiento de la CAD está muy discutido14, no pudiendo demostrarse su utilidad en ningún ensayo clínico, presentándose en algunos de ellos un aumento de las hipopotasemias15 en el grupo de pacientes tratados con bicarbonato. en la CAD hay una deplección de 2-3 difosfoglicerato celular, produciendo una desviación de la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda, con lo que se empeora la extracción tisular de oxígeno, la acidosis es un regulador del metabolismo celular del lactato, por lo que la corrección de ésta podría aumentar la producción de lactato; y lo que sería más importante la administración aguda de bicarbonato aumenta la producción de CO2, lo cual puede disminuir el pH intracelular. Por todo lo expuesto anteriormente el bicarbonato estaría indicado: - Cuando nos encontramos una acidosis severa ( pH < 6,9). - Pacientes inestables hemodinámicamente con pH < 7,1. - Pacientes con transtornos ECG achacados a la hiperpotasemia. Se administra la mitad de las dosis de bicarbonato calculado: Peso en kg x EB x 0,3. Además 6 meq/l de bicarbonato de Na al 4% x 0,3 x kg. aumenta el Ph en 0,1. Suspenderlo cuando el pH alcance 7,1. 5. Transición de la insulina endovenosa a la insulina subcutánea. El cambio de la vía endovenosa a la subcutánea, solo debe llevarse a cabo, después que se haya normalizado las cifras de glicemia y ya no exista cetosis; debe permitirse que la insulina subcutánea (acción prolongada o intermedia), disponga del tiempo necesario para alcanzar sus niveles picos , antes de suspender la infusión con insulina simple y en tal sentido debe conocerse que la Insulina simple por vía subcutánea alcanza su nivel pico en 30-45 min.la vida media de la insulina simple endovenosa es de solo 7-8 min. Mantener el goteo hasta que la insulina que se vaya a usar por vía subcutánea, alcance el nivel pico y así evitamos la hiperglicemia de rebote. Para calcular las dosis de insulina subcutánea que debemos administrar podemos guiarnos por el siguiente esquema: 1. Si el paciente se ponía Insulina subcutánea con anterioridad: el régimen anterior puede ser reinstituido con o sin pequeños cambios (bolus corrector). 2. Si el paciente no se ponía Insulina subcutánea con anterioridad: el calculo de la dosis total de insulina subcutánea diaria puede hacerse con una de las 2 formulas siguientes: a) Basado en el peso: 0,6 Uds de Insulina/Kg de peso/día. b) Basado en la dosis horaria de las ultimas horas con estabilidad glicemica: Uds de Insulina/hrs x 24 x 0,666/dia Si el paciente ya tiene vía oral debe dividirse la dosis total del dia entre Insulina lenta o NPH, combinándola con Insulina regular o simple, de manera que reciba 2/3 de la dosis total de lenta al acostarse o al levantarse y el 1/3 restante de la simple antes de las comidas más copiosas. Este esquema lleva un seguimiento metabólico estricto, que permita mantener compensado y sin peligros de hipoglicemia al paciente. Mantener 1500cc de suero glucosado cada 24h hasta que la ingesta sea superior a 1700Cal/día. Mantener ClK 60 mEq/24h las primeras 24h. 1. 6. 5. Buscar la causa desencadenante Tratamiento etiológico. Complicaciones: 1. Cetosis de ayuno. Administrar dextrosa a 5% con insulina simple 1 Ud x cada 4g. de dextrosa. 2. Hipoglicemia: Utilizar dextrosa hipertónica EV y glucosa V.O., o glucagón 1 mg EV o esteroides EV. 3. Alcalosis y tetania: Tratarla con gluconato de calcio al 10%, 1g EV lento. 4. Acidosis hiperclorémica utilizar bicarbonato de Na. 5. Anuria: Administrar líquidos en forma cuidadosa, atendiendo a PVC, BHM y estado cardiopulmonar. 6. Hipopotasemia: corregirla. 7. Coma hiperglicémico: Revisar tratamiento y diagnóstico. 8. Edema cerebral por caída brusca de los niveles de glicemia, utilizar furosemida y manitol. 9. Alcalosis metabólica: Cloruro de amonio 1/6 molar, acetazolamida, etc. 10. Edema pulmonar. 11. Schock. 12. Acidosis láctica. 13. Coma hiperosmolar. 14. Infeccuibes 15. Mucormicosis rinocerebral 16. Trombosis vascular 17. Neumotórax y neumomediastino espontáneos. ALGORITMO CAD Tratamiento 1. Hidratación 1ª Hora 1500cc 2ª hora 1000cc 3ª hora1000cc 8 horas siguientes 2000cc Si Na< 150 mEq s. Hiposalino 0,45% 2. Insulina Inicialmente iv 100 UI en 100cc de s. Fisiológico 0,1 UI/kg/h (0.1 ml/kg/h) Transición de la insulina endovenosa a la insulina subcutánea. después que se haya normalizado las cifras de glicemia y ya no exista cetosis, no retirar la perfusión iv hasta 30-45 min para prevenir la hiperglucemia de rebote. Pacientes sin tratamiento previo con insulina 0,6 Uds de Insulina/Kg de peso/día, el resto se puede reinstaurar su tratamiento. 3. Suero glucosado 5% - Cuando glucemia >250 mg/dL, a ritmo de cada 6h inicialmente, regular según controles de glicemia. 4. Potasio Administrar 20mEq de ClK por cada litro de s. fisiológico administrado si K entre 4 y 5, duplicar dosis si K>3, poner la mitad de dosis si K entre 5 y 6. 5 Bicarbonato Administrarlo SÓLO si pH> a 6,9, en pacientes inestables valorar la administración con pH inferior a 7,1 si el HCO3 es menor de 9, si hay alteraciones electrocardiográficas asociadas a la hipopotasemia. Administrar la mitad de la dosis de bicarbonato calculado: Peso en kg x EB x 0,3 6 Tratar la causa desencadenante 20% de los casos – debut diabético. En el resto hay que buscar otras causas: Infecciones (respiratorias, orina, cutáneas, digestivas, sepsis), IAM, pancreatitis aguda, intoxicación por estupefacientes, complicaciones vasculares, modificaciones metabólicas (embarazo, hipertiroidismo, diuréticos, ACOs) transgresión dietética, traumatismos, patología psiquiàtrica, problemàtica social. Pruebas diagnósticas: TRO. Y glucemia capilar. A/S: bioquímica que incluya ionograma, función renal, glucosa, equilibrio venoso, hemograma, ECG, RxTx, sedimento de orina.
