Emergencias hipertensivas
Emergencia hipertensiva
En 1914, Volhard y Fahr describieron por primera vez el síndrome de emergencia hipertensiva. Casi medio siglo después, el estudio Framingham (1961) identificó a la hipertensión arterial como un factor de riesgo cardiovascular. La hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular que más muertes provoca1 . El porcentaje de mortalidad global que se le atribuye a la hipertensión arterial (12,8 %), es superior al del resto de los factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo (8,7 %), diabetes (5,8 %), sedentarismo (5,5 %), sobrepeso y obesidad (4,8 %) e hipercolesterolemia (4,5 %). La hipertensión arterial causa más de 7,5 millones de muertes anualmente1.
La hipertensión arterial es también el factor de riesgo más prevalente. Se estima que el 30 % de la población mundial padece de hipertensión arterial, valor que aumenta hasta más del 60 % en las personas mayores de 60 años. El 90 % de las personas normotensas a los 55 años de edad pueden desarrollar hipertensión durante el resto de su vida1 . Estudios de cribado han demostrado que un tercio de las personas con hipertensión arterial desconocen que padecen esta enfermedad. Entre los hipertensos conocidos menos del 50 % tienen controlada su presión arterial. Uno de los principales factores que influyen en la elevada tasa de descontrol de la hipertensión arterial es la falta de adherencia al tratamiento médico. Más de un tercio de los hipertensos abandona el tratamiento inicial después de seis meses y el 10 % olvida tomar la medicación a diario1 . La mayoría de los pacientes necesitan dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr el control de la hipertensión arterial. Incluso en el 10 % de los casos no se alcanza este control a pesar del uso de tres antihipertensivos a dosis adecuadas, lo que se considera como hipertensión arterial refractaria1 . Las emergencias hipertensivas son un grupo heterogéneo de trastornos hipertensivos caracterizados por hipertensión grave y daño agudo de órganos diana, como el cerebro, el corazón, el riñón, la retina o los vasos sanguíneos (figura 1). Por el contrario, la urgencia hipertensiva indica una hipertensión grave no controlada sin signos de daño agudo de los órganos diana2 .
Uno de cada 200 pacientes acude al servicio de urgencias con sospecha de urgencia hipertensiva, una proporción que no ha cambiado en las últimas dos décadas y parece comparable en todos los continentes. Según las definiciones actuales, aproximadamente uno de cada dos o tres pacientes tiene una emergencia hipertensiva. En una muestra representativa de visitas al servicio de urgencias en los EE. UU., La insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio representaron la mayor proporción de todas las emergencias hipertensivas, seguidas de la hemorragia intracraneal y la disección aórtica, mientras que la incidencia de emergencias hipertensivas con retinopatía avanzada fue bastante baja3 . La tasa de hospitalización ha aumentado significativamente en los últimos 10 años y la mortalidad relacionada ha disminuido en EE. UU., mientras que en Europa se han recopilado pocos datos epidemiológicos4 . Sin embargo, en un estudio europeo, alrededor del 47,22 % de las visitas a urgencias se debieron a hipertensión grave. La edad media de los pacientes ingresados en el hospital con urgencia hipertensiva se sitúa entre los 55 y los 60 años de edad. La incidencia es mayor en los afroamericanos, pero la frecuencia general no es muy diferente en los Estados Unidos5.
La prevalencia de emergencias hipertensivas en la población pediátrica es difícil de estimar, dada la falta de una definición uniforme y/o enfoque metodológico. En un único estudio de Londres, entre 454 niños admitidos por hipertensión, el 24 tenía una PA muy elevada, definida como PA > 99 percentil. En un análisis transversal de estudiantes de secundaria en Houston entre 2003 y 2005, la prevalencia de hipertensión se encontraba en la etapa 26 . En un estudio retrospectivo de Taiwán, el 0,021 % del total de visitas a los servicios de urgencias pediátricas entre 1995 y 2010 y el 54 % de los que presentaban hipertensión tuvieron una crisis hipertensiva de primer ataque, aunque este estudio excluyó a los pacientes después de trasplantes de riñón o médula ósea e hipertensión inducida por fármacos6 . En este estudio en particular, entre aquellos con crisis hipertensiva, el 84 % tenía urgencia hipertensiva, mientras que solo el 16 % tenía urgencia hipertensiva. Sin embargo, en otro estudio reciente, el 61 % de los pacientes pediátricos con crisis hipertensiva tenían emergencia hipertensiva6 .
Basado en datos limitados, el 14 % de los pacientes con crisis hipertensiva se presentan antes del año de edad. Según el estudio de Taiwán, el 78 % de los pacientes diagnosticados de crisis hipertensiva eran mayores de 7 años y el 44% eran mayores de 13 años. El mismo estudio indicó que hubo un predominio masculino significativo de 5:1, hallazgo que no fue confirmado por otros estudios6 .
Definición
Las emergencias hipertensivas son un grupo heterogéneo de trastornos hipertensivos, caracterizados por hipertensión grave y daño agudo de órganos diana, como el cerebro, el corazón, el riñón, la retina o los vasos sanguíneos2.
Las principales lesiones o daños en los órganos diana se mencionan a continuación1 :
• Enfermedad neurológica u oftalmológica: ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente isquémico transitorio, encefalopatía hipertensiva y retinopatía avanzada (hemorragias, exudados o papiledema).
• Enfermedad cardiovascular: síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca y disección aórtica.
• Enfermedad renal: insuficiencia renal aguda, síndrome hemolítico-urémico y proteinuria (mayor de 300 mg/24 h).
Principales factores de riesgo
La hipertensión primaria de larga duración, especialmente cuando no se trata, tiene el potencial de volverse más grave y evolucionar hacia una emergencia hipertensiva. Los factores de riesgo de emergencia hipertensiva incluyen: sexo femenino, obesidad, presencia de cardiopatía hipertensiva o coronaria, un mayor número de medicamentos antihipertensivos prescritos e incumplimiento de la medicación. Los pacientes que experimentan una emergencia hipertensiva incurren en un aumento del riesgo de mortalidad a corto e intermedio plazo, después de ajustar por edad, sexo y origen étnico. Los factores ambientales que pueden contribuir incluyen la ingesta de sal, la obesidad y un estilo de vida sedentario. La dislipidemia, la hiperglucemia y la función renal baja se asociaron con una alta prevalencia de emergencia hipertensiva. La tabla 1 enumera los factores de riesgo de una emergencia hipertensiva.
Manifestaciones clínicas
Las emergencias hipertensivas más comunes son el ictus (isquémico y hemorrágico) y la insuficiencia cardíaca aguda que conduce a edema pulmonar. La encefalopatía hipertensiva es una afección poco común y poco conocida que puede reflejar efectos directos adversos agudos de una presión arterial marcadamente elevada en el cerebro7 .
Examen físico
• La presión arterial debe ser valorada con manguito adecuado ambos brazos (una diferencia significativa obliga a descartar disección aórtica).
• La exploración cardiovascular debe dirigirse a la búsqueda de signos de insuficiencia cardiaca (presión venosa yugular elevada, crepitantes, tercer ruido, soplos, entre otros).
• Exploración abdominal.
• Pulsos centrales y periféricos: el dolor precordial intenso irradiado a espalda y los pulsos asimétricos en extremidades superiores pueden presentarse en la disección aórtica. El dolor precordial por isquemia puede estar presente como una complicación de la disección.
.Examen neurológico (nivel de conciencia, signos de irritación meníngea, campos visuales y focalidad neurológica). Una deficiencia neurológica focal sugiere hemorragia intracraneal.
• Examen de fondo de ojo para valoración de la existencia de retinopatía de Keith−Wegener grado III (hemorragia y exudados) o grado IV (papiledema) que son suficientes para diagnosticar la presencia de hipertensión maligna.
Estudios complementarios
Enfermedad neurológica: para el diagnóstico del ictus isquémico o hemorrágico, se recomienda el uso de TC. Mientras que, en la encefalopatía hipertensiva, la resonancia magnética puede demostrar leuco encefalopatía posterior (edema de sustancia blanca en región parietal y occipital) (figura 3).
Enfermedad cardiovascular: para el diagnóstico del síndrome coronario agudo se recomiendan: troponinas cardiacas, ECG y ecocardiograma.
• En el caso de insuficiencia cardiaca se recomienda péptido natriurético, ECG, ecocardiograma, así como ecografía pulmonar para el diagnóstico del edema pulmonar (figura 4).
• La disección aórtica se diagnostica por estudio de imágenes, los recomendados son: TC con contraste, ecografía transesofágica y RM (figura 5).
Enfermedad renal: para el diagnóstico del fallo renal se dosifica creatinina, urea, se realiza ionograma, gasometría, ecografía renal etc.
Sintomas neurológicos focales : Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico
Hemorragias en llama fresca, papiledema, delirio: Encefalopatia hipertensiva
Dolor torácico agudo, dolor de esplada : Diseccion aórtica, infarto miocárdico
Disnea aguda : Edema agudo del plumón
Convulsiones y embarazo : Eclampsia
Hematuria Hipertenso agudo: Nefroesclerosis
Dolor de cabeza, palpitaciones transpiración: Feocromocitoma
Tratamiento
El objetivo es reducir las cifras tensionales de acuerdo con el tipo de emergencia hipertensiva (tabla 1). Los pacientes con lesión aguda extracerebral (disección aórtica, edema agudo de pulmón, síndrome coronario agudo y eclampsia) se benefician de una disminución intensiva y más rápida de la presión arterial. Por el contrario, en los pacientes con lesión cerebrovascular, la presión arterial se debe bajar más lentamente1 .
La administración de los fármacos, se realiza preferentemente por vía intravenosa y guiada por la monitorización continua de los parámetros vitales en una unidad de cuidados intensivos. Se debe evitar la ruta sublingual e intramuscular1,2. Siempre que sea posible y existe la disponibilidad, se debe iniciar el ingreso a una unidad de cuidados intensivos y la monitorización de la presión intraarterial para evitar una disminución excesiva de la presión arterial, ya que esto también puede provocar daños en los órganos terminales, es decir, accidentes cerebrovasculares5 .
Tipo de Emergencia | Cronograma, objetivo de presión arterial | Tratamiento de primera línea | Terapia alternativa |
Crisis hipertensiva con retinopatía, microangiopatía o insuficiencia renal aguda | Varias horas, PAM -20 a - 25 % | Labetalol | Nitroprusiato Nicardipino Urapidil |
Encefalopatía hipertensiva | Inmediato, PAM -20 a - 25 % | Labetalol | Nicadipino Nitroprusiato |
Diseccion aórtica aguda | Inmediato, PAS < 110 mmHg | Nitroprusiato + metoprolol | Labetalol |
Edema agudo de pulmón | Inmediato, PAM 60-100 mmHg | Nitroprusiato con diurético de asa | Nitroglicerina Urapidil con diuretico de asa |
Sindrome coronario agudo | Inmediato, PAM 60-100 mmHg | Nitroglicerina | Labetalol |
Ictus isquémico agudo y PA > 220/120 mmHg | 1 h, PAM -15 % | Labetalol | Nitroprusiato Nicardipino |
Hemorragia cerebral y PAS > 180/110 mmHg o PAM > 130 mmHg | 1 h, PAS < 180 mmHg y PAM < 130 mmHg | Labetalol | Nitroprusiato Nicardipino |
Ictus isquemico agudo con indicación de tratamiento trombolítico y PA > 185/110 mmHg | 1 h, PAM -15 % | Labetalol | Nitroprusiato Nicardipino |
Intoxicación por cocaína/ XTC | Varias horas, PAS < 140 mmHg | Fentolamina (después de benzodiacepinas) | Nitroprusiato Urapidil |
Crisis de feocromocitoma | Inmediato | Fentolamina | Nitroprusiato Urapidil |
Hipertensión perioperatoria durante o después de IDAC | Inmediato | Nicardipino | Urapidil Nitroglicerina |
Durante o después de craneotomia | Inmediato | Nicardipino | Labetalol |
Preeclampsia grave/ eclampsia | Varias horas, PAS < 160/105 mmHg | Labetalol (más MgSO4 y antihipertensivos orales) | Jetanserina Nicardipino |
En la mayoría de los casos, una disminución de la presión arterial media en un máximo del 10 % al 15 % en la primera hora para luego llegar al 25 % en las primeras 2 horas es adecuada y solo debe superarse en situaciones especiales, como en la disección aórtica, la eclampsia o la crisis de feocromocitoma5 . Durante las próximas 2 a 6 horas, debe producirse una mayor reducción de la PA con un objetivo de PAS de 160 mm Hg y PAD de 100 a 110 mm Hg. Después del manejo del DE, la reducción de la PA del paciente hospitalizado tiene como objetivo alcanzar un rango normal gradualmente dentro de las 24-48 horas7 . La elección de los agentes antihipertensivos debe basarse en el tipo de daño del órgano diana, la farmacocinética del fármaco y las comorbilidades del paciente (tabla 3). Una vez que se rompe el círculo vicioso de vasoconstricción e hipoperfusión, la presión arterial se puede bajar más gradualmente y los medicamentos se pueden cambiar de la vía intravenosa a la oral5.
Encefalopatía hipertensiva
Entre los hallazgos en encefalopatía hipertensiva están la reducción del nivel de conciencia, delirio, agitación, convulsiones o ceguera cortical en el contexto de una PA alta, grave, aguda y sin signos neurológicos focales. La encefalopatía hipertensiva es una causa del síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible, que a menudo se observa en el contexto de hipertensión inducida por ciclosporina o tacrolimús1,3,5. La encefalopatía ocurre cuando la PA excede el límite superior de la autorregulación cerebral, que normalmente mantiene el flujo sanguíneo cerebral constante en un rango de PA media entre 60 y 150 mmHg1,3,5. Los pacientes con encefalopatía hipertensiva deben recibir tratamiento hipotensor IV, preferiblemente con labetalol, inmediatamente para disminuir la PA de una manera controlada que evite la hipoperfusión cerebral y, por tanto, el daño cerebral irreversible1,3,5. Una buena regla empírica es la reducción de la PA inicialmente elevada en un 10 % en la primera hora y en un 15 % adicional durante las siguientes 12 h hasta una PA no menor a 160/110 mmHg.
La PA puede reducirse aún más durante las próximas 48 h. A menudo es necesaria una solución salina IV para la prevención de la hipotensión hipovolémica debida a natriuresis por presión y náuseas/vómitos1,3,5.
Accidente cerebrovascular agudo isquémico o hemorrágico
Si el accidente cerebrovascular no puede tratarse con terapia trombolítica, la PA debe tratarse, si permanece por encima de 220/120 mmHg e inicialmente reducirse no más del 15 %, y si el accidente cerebrovascular se puede tratar con terapia trombolítica, la PA debe reducirse a menos de 185/110 mmHg durante la administración del tratamiento y mantenerse por debajo de 180/105 mmHg durante las primeras 24 h1,2. Se debe iniciar terapia antihipertensiva inmediata en pacientes con ictus hemorrágico, si la presión arterial es mayor o igual de 180/105 mmHg. La meta para pacientes con antecedente de hipertensión arterial crónica es 160/100 mmHg o presión arterial media de 120 mmHg, mientras para el resto es 150/90 mmHg1 .
Aunque los resultados del Intensive BP Reduction in Acute Hemorrhage Trial 2 (INTERACT2) demostraron mejores resultados funcionales en pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico agudo con tratamiento intensivo para reducir la PAS hasta menos de 140 mmHg en relación con el objetivo conservador recomendado por las directrices de menos de 180 mmHg2,5.
Para el accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, los fármacos de elección para bajar la PA son el urapidil, el nicardipino o el labetalol; se debe evitar el nitroprusiato y la hidralacina, porque pueden aumentar la presión intracraneal1,2. Síndrome coronario agudo El objetivo es lograr una presión arterial sistólica de 100 y 120 mm Hg y una diastólica entre 60 a 70 mm Hg5 . En el síndrome coronario agudo (SCA), la PA debe reducirse con nitroglicerina IV después de la administración de un β-bloqueante, como metoprolol IV, para prevenir la taquicardia refleja1,3. El Esmolol intravenoso reduce más la PA que el metoprolol. El Nitroprusiato puede causar robo coronario y debe evitarse. La hipotensión debe evitarse en pacientes con SCA para prevenir la extensión del infarto1,3.
Insuficiencia cardíaca aguda Las emergencias hipertensivas pueden acompañarse de episodios de insuficiencia ventricular izquierda con edema agudo de pulmón secundario. El nitroprusiato es el fármaco de elección para el tratamiento de la crisis hipertensiva y la IC aguda. Los diuréticos de asa simultáneos reducen el edema agudo de pulmón y reducen aún más la PA2,3. La nitroglicerina puede ser una buena alternativa, aunque pueden ser necesarias dosis elevadas (> 200 mg/min) para lograr el efecto reductor de la PA deseado. Comparado con la nitroglicerina, el urapidil produce una mejor reducción de la PA y mejora del contenido de oxígeno arterial sin taquicardia refleja. La presión positiva continua no invasiva en las vías respiratorias puede ser de beneficio adicional, ya que reduce de forma aguda el edema pulmonar y el retorno venoso3 . Disección aórtica En estos casos el control de la presión arterial es crucial y el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse de inmediato. El objetivo es alcanzar una presión arterial sistólica menor de 120 mmHg rápidamente, en 5 min a 10 min. Además de la presión arterial, se debe reducir la frecuencia cardiaca (en torno a 60 lat/min) y la contractilidad miocárdica con la finalidad de disminuir el estrés sobre la pared aórtica. El tratamiento se basa en la combinación de un vasodilatador arterial y un betabloqueador1,3,5. El medicamento de elección en el tratamiento de la disección aórtica aguda es el labetalol o esmolol por vía intravenosa, si la PA sigue elevada después de la administración de betabloqueantes, se recomienda un vasodilatador a base de nitrato, como nitroglicerina, clevidipina o nitroprusiato1,3,5. Insuficiencia renal aguda La insuficiencia renal aguda puede ser una causa o una consecuencia de la hipertensión arterial grave, como ocurre en las glomerulonefritis agudas, vasculitis, colagenosis o estenosis de la arteria renal. El tratamiento está dirigido a reducir las resistencias vasculares sistémicas, evitando el descenso de la perfusión renal y la caída del filtrado glomerular, aunque en las primeras horas posteriores al descenso de la presión arterial, la función renal puede empeorar transitoriamente. El fenoldopam es el tratamiento de elección, ya que mejora tanto la diuresis y la natriuresis como el filtrado glomerular1.
Los medicamentos bloqueadores del sistema reninaangiotensina-aldosterona (RAAS) generalmente no deben usarse en el contexto de una emergencia hipertensiva debido al mayor riesgo de desarrollar una lesión renal aguda5 . Exceso de catecolaminas El exceso de liberación de catecolaminas al torrente sanguíneo provoca una hiperestimulación dependiente de la dosis, del sistema nervioso simpático, con el consecuente aumento proporcional de la presión arterial. Esta situación puede aparecer en pacientes afectados de feocromocitoma, en consumidores de sustancias simpaticomiméticas (cocaína, anfetaminas y derivados, entre otras), abstinencia de clonidina o por interacciones farmacológicas graves (tiramina con inhibidores de las monoamino oxidasas)1 . • Las crisis de feocromocitoma deben tratarse de forma aguda con fentolamina o fenoxibenzamina, seguida de la administración de un β-bloqueante.
Nitroprusiato y urapidil son alternativas eficaces. Se deben evitar los antagonistas beta-adrenérgicos antes de administrar fentolamina1,3,5. • La hipertensión aguda inducida por cocaína o metanfetamina debe tratarse con benzodiacepinas y labetalol IV. Otras variantes para reducir la PA, fentolamina, nicardipina o nitroprusiato1,3,5. • La abstinencia de clonidina puede abortarse mediante la reintroducción de este fármaco2 . Eclampsia y preeclampsia severa3 En pacientes con eclampsia o preeclampsia grave con o sin hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de plaquetas bajas, se administra una terapia para reducir la PA junto con sulfato de magnesio intravenoso y se debe considerar el parto después de que la condición materna se haya estabilizado. El consenso es reducir la PA sistólica y diastólica < 160/105 mmHg para prevenir complicaciones hipertensivas agudas en la madre. Si el número de plaquetas es inferior a 100 000 células/mm3, la PA debe mantenerse por debajo de 150/100 mm Hg. Tanto el labetalol como la nicardipina han demostrado ser seguros y eficaces para el tratamiento de la preeclampsia grave, si es necesaria una terapia intravenosa para reducir la PA. En ambos casos, es necesaria la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal. Para prevenir la bradicardia fetal, la dosis acumulada de labetalol no debe exceder los 800 mg/24 h.
La instauración oportuna de una terapia oral para reducir la PA, por ejemplo, metildopa o nifedipina de acción prolongada, o la adaptación de la dosis pueden ayudar a mejorar el control de la PA y reducir el riesgo de bradicardia fetal en caso de que se utilice labetalol. El tratamiento con hidralazina ya no está ampliamente disponible y no se recomienda, ya que se ha asociado con resultados perinatales adversos, mientras que el tratamiento con nitroprusiato está contraindicado, porque conlleva el riesgo de toxicidad fetal por cianuro. Hipertensión perioperatoria La hipertensión perioperatoria se define como una PA de 160/90 mmHg o superior o una elevación de la PAS de al menos el 20 % del valor preoperatorio, que persiste durante más de 15 minutos. La hipertensión intraoperatoria se encuentra con mayor frecuencia durante la inducción de la anestesia y la manipulación de las vías respiratorias. La administración intravenosa de clevidipina, esmolol, nicardipina o nitroglicerina es la opción de manejo terapéutico electivo para esta emergencia hipertensiva8 . Conclusiones El manejo de la EH se realiza en una unidad de cuidados intensivos, administrando los fármacos por vía intravenosa y evitando una disminución excesiva de la presión arterial.
Bibliografía
1. Caballero López A, Béquer García EA, Domínguez Perera MA, Acosta Armas F, Castro Expósito A, Martínez Peralta MR, et al. Terapia intensiva. Tomo 5. Urgencias cardiovasculares. 3.a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2020. (Medicina Intensiva y Emergencias; vol. 5).
2. Braunwald E. Braunwald. Tratado de cardiología. Texto de medicina cardiovascular. 11.a ed. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, editores. Barcelona: Elsevier, Inc.; 2019. [Internet]. Recuperado a partir de: https://www.clinicalkey.es/#!/browse/ book/3-s2.0-C20181005600
3. Van den Born B-JH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, et al. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J - Cardiovasc Pharmacother. 1 de enero de 2019 [citado 3 de abril de 2021];5(1):37-46. [Internet]. Recuperado a partir de: https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvy032
4. Salvetti M, Paini A, Colonetti E, Tarozzi L, Bertacchini F, Aggiusti C, et al. Hypertensive emergencies and urgencies: a single-centre experience in Northern Italy 2008–2015. J Hypertens. Enero de 2020 [citado 3 de abril de 2021];38(1):52-8. [Internet]. Recuperado a partir de: https://journals.lww.com/10.1097/ HJH.0000000000002213
5. Brathwaite L, Reif M. Hypertensive Emergencies: A Review of Common Presentations and Treatment Options. Cardiol Clin. 1 de agosto de 2019 [citado 4 de abril de 2021];37(3):275-86. [Internet]. Recuperado a partir de: https://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S0733865119300293
6. Seeman T, Hamdani G, Mitsnefes M. Hypertensive crisis in children and adolescents. Pediatr Nephrol. 1 de diciembre de 2019 [citado 4 de abril de 2021];34(12):2523-37. [Internet]. Recuperado a partir de: https://doi.org/10.1007/s00467-018-4092-2
7. Miller J, McNaughton C, Joyce K, Binz S, Levy P. Hypertension Management in Emergency Departments. Am J Hypertens. 21 de octubre de 2020 [citado 4 de abril de 2021];33(10):927-34. [Internet]. Recuperado a partir de: https://doi.org/10.1093/ajh/ hpaa068
8. Makó K, Ureche C, Jeremiás Z. An Updated Review of Hypertensive Emergencies and Urgencies. J Cardiovasc Emergencies. 2018;4(2):73-83. [Internet]. Recuperado a partir de: https://www.jce.ro/wpcontent/uploads/2018/06/jce-2018-0013.pdf
