Enfermedades exantemáticas. Urgencias y emergencias pedriáticas
Introducción
Definimos exantema como una erupción eritematosa difusa, de extensión y distribución variable, habitualmente autolimitada, formada por lesiones de características morfológicas variables (máculas, pápulas o vesículo pústulas). Hay que diferenciarlo del enantema que corresponde a lesiones en mucosas.
Pueden deberse a la expresión de una serie de procesos variables:
1. Infecciosos (ya sean víricos o bacterianos).
2. Inmunológicos (como aparece por ejemplo en la enfermedad del suero).
3. Expresión de reacciones adversas a fármacos (toxicodermias).
Las enfermedades que cursan con lesiones exantemáticas son más frecuentes en la edad infantil que en cualquier otra etapa de la vida, esto se debería a que en su mayor parte tienen un origen vírico y en muchos casos confieren inmunidad permanente. Los exantemas virales generalmente suelen ser la manifestación de una primoinfección.
Su aparición puede precederse o acompañarse de una serie de síntomas generales (fiebre, artralgias o adenopatías).
Establecemos cuatro grandes grupos de exantemas o lesiones elementales:
Exantemas maculo-papulosos: mácula es un área coloreada, visible y plana de la piel con diámetro menor de 1 cm, sin cambios en grosor o textura de la piel. Pápula es una lesión sobreelevada y circunscrita de diámetro menor de 1 cm.
• Eritrodermias: enrojecimiento inflamatorio extenso de la piel
• Exantemas petequiales y purpúricos: petequia es la lesión puntiforme de color rojo debida a extravasación de sangre, no desaparece a la digito presión. Cuando su tamaño es mayor o igual a 3 mm se denomina púrpura
• Exantemas vesículo-ampollosos: vesícula es una lesión elevada de contenido seroso y diámetro menor de 2 mm. Se denomina ampolla cuando su tamaño es mayor.
La distribución del mismo puede ser, localizado o generalizado.
La forma de inicio puede ser centrípeto, centrífugo, cefalocaudal, generalizado y/o en pliegues.
La coloración: rosado, rojo intenso, violáceo o purpúrico.
El aspecto: discreto, coalescente, y morbiliforme.
La forma: monomorfo y polimorfo.
Enfermedades exantemáticas en la infancia
Exantemas maculopapulosos
• Morbiliformes:
- Infecciones víricas: sarampión, rubeola, eritema infeccioso, exantema súbito, Sdme de los guantes y calcetines (parvovirus B19, enterovirus, adenovirus, VEB, CMV, hepatitis B, VIH).
- Infecciones bacterianas: meningococemia (fase inicial), rickettsiosis, enfermedad de Lyme, fiebre tifoidea.
- Enfermedad injerto contra huésped.
- Artritis reumatoide juvenil.
• Escarlatiniformes:
- Escarlatina.
- Enfermedad de Kawasaki.
- Sdme. de shock tóxico.
Exantemas purpúricos
• Infecciones
- Víricas.
- Bacterianas: sepsis, meningocócica, endocarditis.
• Vasculitis: Púrpura de Schónlein Henoch, Panarteritis nodosa. •
Hemopatías: Coagulopatías, trombocitopenias.
Exantemas vesículo-ampollosos
• Infecciones: Herpes simple (VHS), Varicela Zoster (VVZ), enfermedad mano-pie-boca, impétigo ampolloso, Sdme. de la piel escaldada.
• Eritema multiforme.
• Alteraciones metabólicas:Porfiria cutánea tarda, diabetes, dermatitis ampollosa secundaria a hemodiálisis.
Exantemas habonosos
• Reacciones alérgicas.
• Eritema multiforme.
Exantemas nodulares
• Eritema nodoso.
Conducta a seguir ante un exantema
La duda más habitual del profesional ante un niño con exantema es si la erupción es una manifestación de enfermedad grave.
Hay pocas enfermedades de las que cursan con exantemas que sean graves o requieran una atención urgente si no hay, además: Enfermedades de las que cursan con exantemas que sean graves o requieran una atención urgente si no hay, además:
1. Fiebre. Por tanto será un signo de alerta, aunque la mayoría de las enfermedades exantemáticas febriles son infecciones víricas.
2. El estado general del niño es el dato más importante: considerar que está afectado cuando el niño no muestre interés por lo que le rodea, irritabilidad, letargia.
3. Características del exantema:
- Cualquier exantema petequial o purpúrico puede ser un signo de enfermedad grave. Solamente cuando las petequias son puntiformes y situadas por encima de la línea intermamilar y el niño está afebril pueden prescindirse de las pruebas de laboratorio. Tamaño de las petequias > 2 mm y distribución generalizada del exantema.
- Los exantemas maculopapulosos son los más frecuentes y a veces pueden ser una de las primeras manifestaciones de la sepsis meningocócica.
La presencia de exantemas y síntomas respiratorios apunta a infecciones por adenovirus en los niños más pequeños y a infecciones por Mycoplasma pneumoniae en los niños mayores y adolescentes.
Historia y exploración física detallada
• Edad.
• Toma de medicamentos, siempre hay que indagar sobre la toma previa de fármacos en las dos semanas previas. Dependiendo de la vida media del fármaco, un exantema medicamentoso puede aparecer varios días después de que haya sido suspendido.
• Exposición al sol, picaduras, viajes al extranjero, contactos familiares, de guardería y colegios.
• Vacunación del niño.
• Estado inmunológico del paciente.
• Prácticas de riesgo en la adolescencia para posibles enfermedades de transmisión sexual. • Antecedentes de enfermedades pasadas.
• Tiempo de evolución del exantema: raro que una erupción de varios días de duración sea la manifestación de una enfermedad que requiere atención urgente, por el contrario es difícil saber si un exantema de pocas horas de evolución en un niño con fiebre se debe a una enfermedad grave. Por ello es recomendable mantener en observación a estos niños durante unas horas hasta que se pueda descartar razonablemente una enfermedad grave.
• Prurito.
• Aumento rápido del número de lesiones sobre todo petequias.
• Signos neurológicos: Fontanela abombada o rigidez de nuca.
• Presencia de adenopatías.
• Características de las mucosas -asociación con enantema.
• Signos respiratorios y signos cardíacos.
• Visceromegalia.
• Edema : generalizado localizado.
• Articulaciones.
• Signos de insuficiencia circulatoria periférica.
• Hipotensión.
Exploraciones complementarias
• El recuento y la fórmula leucocitaria ofrecen una valiosa información de forma que si el número de leucocitos es mayor de 15.000 o menor de 5.000 por mm3 la posibilidad de bacteriemia oculta u otras enfermedades graves aumenta.
• Reactantes de fase aguda: en fiebre de menos de 12 h-24 h de evolución solicitaremos la Procalcitonina (PCT). En Sdme febriles de más de 24 h de evolución la Proteína C Reactiva (PCR).
• En situaciones que planteen dudas, exista un estado de riesgo (inmunosupresión o embarazo) o en situaciones epidemiológicas particulares, puede intentarse el aislamiento del virus responsable. Las muestras deben obtenerse de lesiones precoces. Dichas muestras son especialmente útiles en lesiones vesiculosas (síndrome de la mano-pieboca, infecciones herpéticas).
• Las pruebas serológicas deben realizarse en dos muestras, la primera obtenida al inicio del proceso y la segunda se obtiene después de un intervalo que depende del tipo de infección. El tiempo medio suele ser de unos 10 días. Se ha establecido de forma empírica que si el título de anticuerpos específicos IgG se multiplica por 4 ó más en ambas determinaciones permite establecer el diagnóstico de una infección determinada. La demostración de anticuerpos específicos IgM (fase aguda) puede ser asimismo de utilidad diagnóstica en algunas infecciones (Parvovirus B19, rubéola, etc.).
• Los estudios citológicos pueden ser de utilidad en aquellos procesos en los que la infección causa cambios citopáticos característicos (infecciones herpéticas, CMV).
• La biopsia cutánea sólo es de utilidad en casos excepcionales.
Caracteristicas de los exantemas mas frecuentes
Enfermedades | Contagiosidad | Prodromos | Fiebre | Signos Tipicos | Exantema Descamación |
(Sarampión Paramixovirus) | 3-5 antes y 5 días después | Tos, coriza conjuntivitis fotofobia | Alta | Manchas de koplick | Confluente progresión cefalocaudal afectación palmas-plantas Descamación furfurácea discreta |
Rubeola | 3-7 días antes hasta desaparición | Catarro leve | Febrícula | Adenopatías retroauriculares | Confluente en rostro predominio en tronco Descamación mínima al 3er día |
Eritema infeccioso (Parvovirus B 19) | No durante exatema | | No | Cara abofetada | Reticulado afecta tronco nalgas y estremidades respeta palmas y plantas |
Exantema súbito (V. Herpes 6) | Desconocida | Fiebre sin foco | Alta | | Rosado tenue predominio en tronc y extremidades |
Mononucleosis (VEB, CMB) | Portadores | Inespecífico | Alta | Esplenomegali a adenopatías | 20% de casos (80% si ampicilina o amoxicilina) |
Escarlatina (Streptococo grupo A eritrotoxigénico) | Hasta 24h tras antibioterapia | Amigdalitis adenopatías | Alta | Líneas de Pastia, facies de Filatow lengua aframbuesada enantema palatino | Micropapular como "papel de lija" inicio en cuello predomonio en pliegues pruriginoso. Descamación furfurácea en tronco mano y pies a los 3-4 días |
Abordaje en enfermedades concretas
Enf. Meningocócica
Etiologia
Neisseria meningitidis
Clinica
Se inicia con sintomas catarrales leves, ocacionalmente artralgias intensas seguido de fiebre y alteración del estado general. Puede existir signos meníngenos y progresar a sepsis
Elementos petequiales o purpúricos, generalmente por debajo de línea intermamilar que progresan rápidamente
Complicaciones
Las derivadas de las sepsis y afectacuón multiorgánica
Tratamiento
Cefotaxima (200-300 mg/ kg/día)
Enterovirus
Virus Echo, coxsackie
Cuadro febril que se asocia a un tercio de los casos a la aparición de un exantema maculopapular. El cuadro se incia en la cara para, posteriormente, extenderse al resto del cuerpo.
Este proceso autolimita en unos 3-5 días Elementos petequiales puntiformes en ocaciones indistinguible de la enfermedad meningocócica salvo por la ausencia de la progresión
Complicaciones: Meningitis aséptica
Tratamiento: Sintomático
Purpúra de Schonlein Henoch
Causa desconocida
Precedio de un cuadro de infección respiratoria de vías altas o gastrointestinal
Exantema de predominio en extremidades inferiores aunque también puede afectar a tronco y cara Complicaciones: Abdominales articulares y renales
Tratamiento: Corticoides en caso de dolor abdominal importante, afectación neurológica o articular
Gingivoestomatitis herpética
Herpes simple
Lesiones en la mucosa oral que puede acompañarse de fiebre elevada y afectación de l estado general Complicaciones: Sobreinfección bacteriana de las lesiones
Tratamiento: Sintomático
Varicela
Virus varicela Zoster
Lesiones cutaneas y fiebre. De inicio en tronco se extiende a cara, cuero cabelludo y mucosa oral. Pruriginoso y las lesiones aparecen en distintos estadios evolutivos (máculapápula-vesícula -costra) Complicaciones: Sobreinfecciones bacterianas (locales y respiratorias), encefalitis, ataxia, Sdme Guillain Barre, Sdme de Reye
Tratamiento: Aciclovir en inmunodeprimidos, mayores de 12 años,enfermedad pulmonar crónica o cutánea crónica, tratamiento crónico con salicilatos o corticoides inhalados o sistémicos
Enfermedad manopie-boca
Enterovirus (Coxsackie A 16)
Precedida de febrícula (fiebre mitad de los casos) anorexia y síntomas catrrales Lesiones vesiculosas de pequeño tamaño de localización en mucosa oral, mano, pies y nalgas. No siempre aparece la distribución completa
Tratamiento: Sintomático
Sdme de StevensJohnson
Causas: Infecciones, fármacos, neoplasias y vacunas
Clinica: Forma mayor de eritema multiforme. Fiebre, tos, cefalea, malestar general, artralgias Complicaciones: Sobreinfección bacteriana y derivadas de la cicatrización de lesiones mucosas Tratamiento: Sintomático
Necrolisis epidérmica tóxica o Sdme. de Lyell
Causas: Infecciones farmacos, neoplasias, vacunas
Clinica: Forma similar al Sdme. de StevensJohnson aunque en la progresión tiene lugar el despegamiento de la epidermis en grandes láminas
Complicaciones: Potenciales alteraciones electrolíticas secundarias
Tratamiento: Sintomático y el de las complicaciones
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