Fármacos más frecuentes enurgencias y emergencias

Analgesia

El dolor se describe como una experiencia desagradable que se asocia a una lesión tisular presente o potencial. Constituye uno de los motivos más frecuentes de asistencia en urgencias. La percepción del dolor es de gran variabilidad, motivada por varios factores como edad, cultura, experiencias previas etc. La expresión del dolor también es muy diversa pudiendo manifestarse como lágrimas, palpitaciones, sudoración, palidez, rubor, temblor, fiebre, etc. El tratamiento del dolor más aceptado actualmente es multimodal, mediante la combinación de varios fármacos con mecanismos de acción diferentes que con sinergia potencian sus efectos antiálgicos, con los mínimos efectos secundarios posibles. El dolor tiene tanta importancia que alguna sociedad científica ha llegado a solicitar que sea considerada como la quinta constante vital; resulta increíble en nuestros días saber que en dos terceras partes de la población afecta por dolor este nunca llegará a controlarse.

El dolor se presenta como una variable de muy difícil medición, al ser algo subjetivo del paciente. Para poder evaluar el grado de intensidad que presenta este, se han utilizado escalas del dolor. El uso de estas escalas junto al motivo de consulta que refiere el paciente se ha demostrado beneficioso, en cuanto que aumentan la administración de analgésicos así como la rapidez con que son dispensados. Entre las escalas de valoración del dolor destaca la Escala Visual Analógica (EVA). El paciente adjudicará en una cartilla de 10 cm entre nada de dolor y dolor insoportable, seguidamente al voltear la cartilla podremos cuantificar en cm la marca del paciente, valores por debajo de 4 cm serán considerados como leves, entre 5 y 7 cm como moderados y más de siete cm como dolor intenso. (Figura 1)

Ante paciente con dificultades, como disminuidos psíquicos, analfabetos o niños, existen escalas más sencillas y amigables como la que mostramos a continuación compuesta por caras, de los autores WongBaker. (Figura 2)

Figura 2. El concepto de escalera analgésica de la OMS, con los diferentes escalones compuestos por fármacos con potencia analgésica similar se desarrolló a finales de los años 80 para el tratamiento del dolor oncológico. Este concepto de escalones se ha visto revisado y actualizado cambiándolo por el de ascensor analgésico en los primeros años del siglo XXI. El cambio viene definido principalmente por la inmediatez terapéutica, es decir se pulsa directamente el botón del ascensor y se va al tercer o cuarto piso si es necesario sin tener que pasar por los pisos previos. Sobre la base de este ascensor terapéutico, es decir en el rellano del edificio, nos encontramos con los fármacos coadyuvantes que se pueden combinar con los presentes en cualquiera de los pisos. (Figura 3)

Analgésicos no opiáceos

Corresponde al primer escalón o piso del tratamiento del dolor, compuestos por los AINEs y el paracetamol para mitigar el dolor leve-moderado.

Analgésicos antipiréticos: paracetamol y metamizol

Paracetamol:

Antipirético y analgésico, inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Su acción antiinflamatoria es prácticamente nula. Indicado en el tratamiento de dolor moderado y fiebre.

El vial de uso IV (1gr/100ml) está restringido a adultos, adolescentes y niños que pesan más de 33 Kg. El vial de 50 ml con 500 mg está adaptado al uso en recién nacidos a término, lactantes y niños que pesan menos de 33 Kg. • Indicaciones: - Fiebre: reduce temperatura en 30 min. Con una duración de al menos 6 h. - Dolor moderado: Alivio inicial en 5-10 min. Efecto máximo en 1 h. Dura 4-6 h. • Precauciones: - En caso de sobredosis debe administrarse N-acetilcisteína - No administrar vía IV directa, IM ni subcutánea.

Metamizol:

Es un derivado de las pirazolonas, este grupo tienen mayor riesgo de producir reacciones hematológicas (agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplásica y hemolítica), potente analgésico para cólicos (espasmolítico) y es el más potente como antipirético. Poco efecto antiinflamatorio. Presentación: Nolotil®. Ampollas de 5 ml con 2 gr de metamizol magnésico (1 ml = 400 mg)

• Indicaciones: - Dolor leve-moderado: agudo postoperatorio, posttraumático, tipo cólico, oncológico. - Fiebre alta que no responde a otros antitérmicos. Inicio de acción IV: 5 min. IM: 30 min. Efecto máximo IV/IM: 2 h. Duración del efecto IV/IM: 6-9 h.

• Precauciones: - Puede provocar hipotensión, dependiente de la dosis. Más probable en inyección IV demasiado rápida, pacientes con hipotensión preexistente, hipovolemia, deshidratación, inestabilidad hemodinámica y pacientes con fiebre alta.

- En niños debe utilizarse durante el periodo más corto posible. Se recomienda estricto control clínico en menores de 1 año.

- No se recomienda en menores de 3 meses o niños de menos de 5 kg de peso porque puede alterar su función renal.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE constituyen un grupo importante y heterogéneo de fármacos. Logran su efecto inhibiendo las ciclooxigenasas (COX-1 y COX2), enzimas que intervienen en la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Algunos AINE actúan selectivamente sobre la COX- 1, COX- 2 pero la mayoría no son selectivos. Actúan como antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos. Constituyen la primera opción farmacológica para el dolor leve o moderado tanto agudo como crónico.

Provocan irritación gástrica con riesgo de coagulopatía y afectación renal. Debido a los efectos secundarios de los AINEs, se aconsejan utilizar el menor tiempo posible y prácticamente siempre junto a protectores gástricos.

Ácido Acetilsalicílico (AAS):

Antiagregante plaquetario, analgésico, antipirético, antiinflamatorio. Presentación: ASPIRINA® 1 comp = 500mg. ASPIRINA INFANTIL® 1 comp = 125 mg. ADIRO® 300 1 comp = 300 mg. ADIRO® 100 1 comp = 100 mg. Indicaciones: En urgencias y emergencias se utiliza en el tratamiento del Síndrome Coronario Agudo. Dosis: 150-300 mg por VO, masticados. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al AAS, a otros salicilatos, o AINEs. Úlcera gastroduodenal. Hemofilia o alteraciones de la coagulación. Insuficiencia renal o hepática. Tercer trimestre del embarazo. Precauciones: Potencia el efecto de los anticoagulantes. En la administración en un SCA el comprimido debe masticarse previamente a su ingesta.

Acetil Salicilato de Lisina:

Antiagregante plaquetario, analgésico, antipirético, antiinflamatorio. Presentación: Inyesprin®, 1 vial con 900 mg (equivale a 500 mg de AAS) y disolvente con 5 ml de api (agua para inyección).

Indicaciones: En urgencias y emergencias se utiliza en el tratamiento del Síndrome Coronario Agudo, cuando no se pueda administrar el AAS por VO. Dosis: Se estima como suficiente dosis para antiagregación IV la administración de entre 80 y 150 mg de Acetil Salicilato de Lisina. No administrar por vía IM ni SC.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al AAS, a otros salicilatos, o AINEs. Úlcera gastroduodenal activa. Hemofilia o alteraciones de la coagulación. Insuficiencia renal o hepática. Tercer trimestre del embarazo (relativa). Precauciones: En caso de factores de riesgo preexistentes como asma, fiebre del heno, pólipos nasales o I. Respiratoria crónica, se puede producir broncoespasmo e inducir ataques asmáticos u otras reacciones de hipersensibilidad.

Derivados del ácido propiónico:

Este grupo presenta una buena relación eficacia/ tolerancia por lo que se les considera de primera elección en el tratamiento del dolor y la inflamación. El ibuprofeno se usa como antipirético, analgésico y antiinflamatorio de leve a moderado con menores efectos adversos digestivos. El naproxeno es el que más efectos adversos gástricos presenta.

Derivados del ácido acético:

El diclofenaco es un AINE con marcadas propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. Está indicado en el tratamiento del dolor intenso asociado a cólico renal, ataque agudo de gota, dolor lumbar, musculoesquelético, dolor postoperatorio y postraumático, etc. La dosis es de 75 mg (1 amp) vía IM una vez al día. Excepcionalmente puede repetirse, sin exceder los 150 mg/ día. El diclofenaco inyectable no debe administrarse durante más de 2 días. Una vez pasada la crisis se continuará el tratamiento por VO o vía rectal. Aunque algunas fuentes consideran posible su administración en perfusión IV, diluido en SSF o SG5 %, la presentación comercializada en España no es adecuada para esta vía debido a su baja solubilidad y elevado pH. Por vía IM no es adecuado su uso en niños y adolescentes. Riesgo de gastropatía debido a su efecto gastrolesivo.

El ketorolaco-trometamol es un fármaco de uso hospitalario por su riesgo de hemorragia digestiva alta. Su potencia analgésica es elevada, estando indicado para el tratamiento a corto plazo del dolor moderado o intenso. Posee también efecto antitérmico y es moderadamente antiinflamotorio. Se presenta en ampollas de 1 ml con 30 mg de Ketorolaco Trometamol.

La acción analgésica aparece al cabo de 10 min (IM), alcanzando su máximo efecto al cabo de 1,2-3 h (IM). La dosis inicial es de 10 mg (30 mg en caso de dolor intenso) vía IM o IV, seguidas de 10-30 mg/4-6-h. La duración máxima del tratamiento vía parenteral no debe superar los 2 días. La inyección IM debe hacerse en forma lenta y profunda.

Por vía IV puede administrarse en bolo directo en inyección de no menos de 15 segundos. Cuando se administra con morfina, la dosis necesaria de morfina se reduce considerablemente. Se considerará la combinación con agentes gastroprotectores. No se ha establecido su eficacia y seguridad en niños y adolescentes menores de 16 años.

Analgésicos opioides

Constituyen los escalones segundo y tercero de la escalera de la OMS, son los analgésicos más potentes conocidos, no presentan techo terapéutico. Además presentan un efecto ansiolítico muy beneficioso. Lo habitual es combinarlos junto a fármacos del primer escalón como AINE o paracetamol, esto potencia su efecto analgésico a la vez que reduce sus efectos secundarios. Los opiáceos menores, a los que correspondientes el segundo escalón, deberían de iniciar su administración por vía oral, valorando el desarrollo de tolerancia y previniendo la abstinencia. Recordar que el tramadol es el único opioide con acción sobre el dolor neuropático.

Los opioides menores se indican para un dolor moderado (EVA entre 4 y 6 puntos), y los opioides mayores para el dolor intenso (EVA por encima de 7). La realidad es que se utilizan menos de lo que deberían; un estudio analizó la cobertura analgésica en diez hospitales comarcales, viendo que solo el 37 % de los pacientes que acudieron con dolor recibieron analgesia, siendo solo el 7 % los tratados con opiáceos cuando el 64 % de los pacientes al medirle el dolor presentaba dolor moderado o intenso. La infrautilización de este tipo de fármacos es multifactorial, pero obedece sobre todo al miedo a los efectos secundarios y a crear dependencia en el paciente.

Como efectos secundarios de estos fármacos están el estreñimiento, nauseas, vómitos, retención urinaria, sedación, somnolencia, convulsiones, hipotermia, hipotensión, alteración inmunitaria, alteración endocrina, depresión respiratoria, dependencia físicapsicológica, tolerancia en tratamiento crónico o síndrome de abstinencia. Deberán de usarse con precaución en pacientes EPOC, insuficiencia renal, enfermedades hepáticas, encefalopatías o demencias. No se recomienda asociar opiáceos mayores con menores.

Según su relación con el receptor podemos clasificar los opioides en:

• Agonistas puros: morfina, petidina, metadona, fentanilo, codeína, tramadol y dextropropoxifeno.

• Agonistas-antagonistas: pentazocina, nalbufina.

• Agonistas parciales o mixtos: buprenorfina.

• Antagonistas puros: naloxona y naltrexona. Cuando se administren conjuntamente diferentes opiáceos hay que tener en cuenta la clasificación anterior, si se administran agonistas puros conjuntamente con agonistas parciales o antagonistas hay riesgo de disminuir la analgesia o inducir a un cuadro de abstinencia. La retirada de opiáceos hay que hacerla de forma progresiva, para evitar la aparición del síndrome de abstinencia. La administración conjunta de opioides y anticolinérgicos (metoclopramida) aumenta los efectos adversos de los opioides, especialmente el estreñimiento y la retención urinaria.

Opioides menores

Codeina:

Potencia analgésica moderada (10-15 veces menos potente que la morfina). Está indicada para el tratamiento del dolor leve a moderado y como antitusígeno. Produce mayor estreñimiento que la morfina. Tramadol:

Agonista puro, está indicado en el dolor agudo o crónico de intensidad moderada o grave, así como en el dolor neuropático. La tolerancia es menos intensa y tarda más en aparecer. La depresión respiratoria que produce es poco significativa. Como efectos adversos, puede provocar mareos, náuseas, vómitos, cefalea y somnolencia. Se presenta en capsulas VO 50 mg y en ampolla con líquido para inyección con 100 mg/2 ml.

Opioides mayores

Morfina:

Es un agonista puro preferentemente de los receptores μ pero también se une a los demás receptores. Es el fármaco de referencia para el tratamiento del dolor intenso frente al cual se comparan todos los demás opioides. No presenta techo analgésico. Es más eficaz en los dolores sordos y continuos frente a los dolores intensos e intermitentes aunque dependen de la dosis. Su uso está indicado para el tratamiento del dolor intenso, aliviar la disnea y el dolor torácico agudo asociado a infarto de miocardio

Se presenta en ampollas al 1 % (10 mg/ml) y 2 % (40 mg/2 ml), la morfina es fotosensible y debe protegerse de la luz. La administración IV se puede hacer con SSF o SG 5 %, provoca hipotensión ortostática por causar vasodilatación periférica. Se puede administrar sin diluir pero habitualmente se administra diluido, en caso de administrar un bolo para el control del dolor de forma puntual la dilución mg/ml es la más cómoda, para ello cogemos 9ml de SSF y 1 ampolla al 1 % quedando una dilución de 10 ml y 10 mg de morfina (mg/ml).

En caso de administrar una perfusión continúa de morfina recordar usar sistemas opacos y proteger el suero con bolsas opacas o papel de aluminio en su defecto.

Fentanilo:

Es un agonista μ puro, 50 a 100 veces más potente que la morfina y muy liposoluble, cada 100 mcg de fentanilo equivalen aproximadamente a 10 mg de cloruro mórfico. No presenta techo analgésico. Su uso está indicado en: • Premedicación anestesia general: - Dosis baja: 2 mcg/kg - Dosis moderada: 2-20 mcg/kg. - Dosis alta: 20-50 mcg/kg • Dolor: dosis inicial de 25 a 100 mcg.

Se presenta en ampolla de 0,15 mg/3 ml; frecuentemente se expresa la dosis en microgramos (150 mcg/3 ml). Se puede administrar en bolo sin diluir, pero una administración muy rápida puede causar una apnea o parálisis respiratoria. Se puede administrar diluido con a.p.i. (agua para inyección) o SSF, para ello recomiendo diluir los 3 ml de fentanilo con 3 ml de SSF quedando una dilución con un volumen total de 6 ml en la que cada ml contiene 25 mcg de fentanilo. (150/6 = 25 mcg).

Petidina:

Es un agonista μ puro, cuya potencia es 5-10 veces más débil que la morfina, (60-80 mg de petidina corresponden con 10 mg de morfina). Las dosis terapéuticas de petidina (50 a 100 mg, parenteralmente) producen analgesia, sedación, euforia/disforia, depresión respiratoria y otros efectos diversos sobre el SNC, como la contracción pupilar, excitación que se caracteriza por temblores, contracción muscular y aprensión. El uso prolongado produce dependencia física, psicológica y tolerancia por lo que no se recomienda su uso para el manejo del dolor crónico. La petidina posee una actividad semejante a la atropina y un efecto espasmogénico en ciertos músculos lisos. Estimula la liberación de ADH y el centro del vómito, también produce un aumento de la glucemia.

Se presenta en ampolla 100 mg/2 ml; puede administrarse por vía IM, por vía SC o mediante inyección IV lenta. En la administración IM o SC no se precisa dilución. En la administración intravenosa lenta (1-2 minutos), se diluirá el contenido de la ampolla en al menos 10 ml de SSF o SG5 %.

Incompatibilidades de petidina: Se ha descrito que la petidina es física y químicamente incompatible con soluciones que contengan aminofilina, barbituratos (especialmente con solución de tiopentona, que produce la formación de un complejo farmacológicamente inactivo), heparina sódica, hidrocortisona, metilprednisolona, morfina, fenitoína, bicarbonato sódico, yoduro sódico y sulfadiazina sódica. Se ha descrito que petidina es incompatible con aciclovir, imipenem, furosemida, hidrocloruro de doxorubicina liposomal, idarubicina y soluciones que contengan yoduro potásico. Intoxicación por opioides Los signos de una intoxicación oscilan desde el estupor hasta el coma profundo, disminución de la frecuencia respiratoria, pupilas simétricas y puntiformes. La naloxona se utiliza para revertir la depresión del SNC y respiratoria en un breve tiempo (minutos), tras su administración debe vigilarse los signos que indiquen síndrome de abstinencia (bostezos, midriasis, fiebre, sudoración, diarrea, intensa inquietud y angustia) puede aparecer dolor intenso y efectos cardiovasculares tóxicos. Para la desintoxicación y deshabituación se usa la metadona.

Asociación de fármacos

La asociación entre fármacos de diferentes escalones resulta, como ya hemos dicho anteriormente, muy beneficiosa a la umentarlaacción analgésica y minimizar los efectos secundarios. Entre las combinaciones habituales nos encontramos las siguientes:

• Tramadol + paracetamol, o Tramadol + paracetamol + AINE con lo que se consigue aumentar la potencia analgesia en un 37 % con muchos menos efectos secundarios.

• Ibuprofeno + codeína: para el control del dolor tanto agudo como crónico. Codeína + paracetamol.

• Oxicodona + Naloxona: la combinación del opiáceo y su antagonista disminuye de forma muy importante la aparición de efectos secundarios (sobretodo estreñimiento) y permite una muy buena potencia analgésica de liberación prolongada.

Fármacos coadyuvantes

Se trata de un grupo muy diverso de fármacos que sin ser analgésicos al asociarlos a ellos potencian su capacidad antiálgica. Entre los más empleados encontramos lo siguientes:

• Corticoides: gracias a su efecto antinflamatorio dan muy buena respuesta a las artritis y lumbociatalgias. Los más empleados son la prednisona, dexametasona y metilprednisolona. Las equivalencias en los corticoides son las siguientes: 0.75 mg dexametasona = 4mg Metilprednisolona = 5mg Prednisolona = 20 mg Hidrocortisona = 25 mg Cortisona = 7.5 mg Deflazacort.

• Anticomiciales: de gran utilidad para el dolor neuropático con descargas paroxísticas (neuralgia postherpética, del trigémino, postraumática, neuropatía diabética, cefalea tensional, miembro fantasma). Se usan: carbamacepina, oxcarbacepina,gabapentina, clonacepam, topiramato, pregabalina.

• Ansiolíticos: controlan la ansiedad del paciente y tienen un efecto sedante y relajante muscular, entre ellos se encuentran el alprazolam, clonazepam y diazepam

• Antidepresivos: además de tratar el estado de ánimo son eficaces para el control del dolor neuropático, entre ellos se encuentran la amitriptilina, duloxetina (muy indicada en polineuropatía diabética), citalopram, fluoxetina, venlafaxina. •

Neurolépticos: indicados como sedantes, antieméticos, dolor por tenesmo rectal e hipo. Los más utilizados son la Clorpromacina, levopromacina y haloperidol. Presentan reacciones extrapiramidales y efectos secundarios anticolinérgicos.

Sedación

Al hablar de sedación tendremos que diferenciar entre la sedación para realizar procedimientos diagnósticoterapéuticos, donde el paciente se mantiene consciente con buena reacción ante estímulos verbales/dolorosos, de la sedación profunda que es la utilizada en anestesia para la ventilación artificial. Entre los objetivos de la sedación se encontrará el aplacar el impacto psicológico del propio momento de la emergencia (mitigando la ansiedad, estrés o sufrimiento); generar una amnesia del momento que vayamos a realizar una técnica agresiva para el paciente, o bien bloquear los perniciosos efectos fisiológicos compensadores provocados por el dolor (aumento de tensión arterial, presión intracraneal, hipoxia, frecuencia cardiaca, etc.).

Intentaremos en una sedación superficial inducir un estado que nos permita realizar nuestras técnicas con el mantenimiento de la función cardiorespiratoria. En otras palabras, se intentará disminuir el nivel de conciencia pero manteniendo el automatismo de la función respiratoria. Por supuesto esta sedación requiere unos requisitos mínimos que garanticen su éxito como son, experiencia en manejo de vía aérea (para poder resolver complicaciones que surjan), conocimiento de los fármacos a emplear y equipamiento necesario para la monitorización del proceso.

En resumen las diferentes indicaciones de la sedación serían:

• Realización de técnicas invasivas.

• Uso de la ventilación mecánica.

• Control de la agitación y ansiedad. •

Utilización de relajantes musculares.

• Coadyuvante de la analgesia.

• Cuidados paliativos.

Existen diferentes escalas para medir el grado de sedación: Cambridge, Ramsay, Richmond, etc. La elección de los fármacos a emplear no es sencilla, sabiendo de antemano que según cada caso estarán más indicados unos que otros; dependerá mucho del conocimiento y experiencia que tengamos con ellos.

De todas formas es importante seguir unos consejos básicos como son los siguientes:

• Es mejor ir incrementando poco a poco la dosis que no una dosis única calculada por peso, ya que dependiendo de la variabilidad individual quizás no es necesaria la dosis completa.

• Tendremos siempre presente la diferente biodisponibilidad dependiente de la forma de administración.

• Antes de repetir dosis esperaremos el tiempo necesario para que sea efectiva la dosis administrada.

Ansiolíticos, sedantes e hipnóticos

Clorazepato dipotásico:

Benzodiacepina de acción larga con efecto ansiolítico, sedante, hipnótico, anticonvulsivante y miorrelajante. Indicada en el tratamiento de ansiedad, agitación y síndrome de abstinencia del alcohol y otras drogas (opioides). Presentación: Tranxilium®, vial de 20 mg, 50 mg. También disponible por vía oral.

Dosis en adultos:

• Estados de agitación psicomotriz, confusión o agresividad: de 20 a 200 mg/día, empleando la vía IM o IV, seguido de terapia oral.

• Alcoholismo (pre-delirio, delirium tremens): de 50 a 100 mg c/3-4 h.

• Premedicaciones: de 20 a 50 mg/día empleando la vía IM (de 30 a 60 min antes de la intervención) o IV (15-30 min antes de la intervención). Las presentaciones por vía parenteral no están indicadas en niños. Solo se debe recomendar su uso en casos excepcionales y por vía oral (no parenteral), a dosis de 0,5 mg/Kg/día.

Precauciones:

• La vía IM es de elección en urgencias (principalmente en caso de agitación psicomotriz) ya que se trata de una vía de acceso rápido y que no requiere la colaboración del paciente.

• Las inyecciones IM deben ser profundas.

• Por vía IV directa, la inyección debe ser lenta y en una gran vena. • La solución inyectable debe prepararse utilizando el disolvente específico que acompaña al vial.

• La solución preparada extemporáneamente debe ser inyectada inmediatamente, pues en dichas condiciones no admite conservación

Diazepam

Es la benzodiacepina más estudiada frente a la que se comparan las demás, tiene una vida media larga. Inicio: IV inferior 2 min. Efecto máximo: IV 3-4 min. Duración: IV 15 –60 min. Presentación: Valium®, ampolla de 10 mg en 2 ml. Stesolid® (microenemas niños 5 mg, adultos 10 mg).

Indicaciones:

• Ansiedad.

• Inducción anestésica y sedación.

• Deprivación alcohólica.

• Convulsiones.

• Estatus epiléptico. •

Coadyuvante para el tratamiento de los espasmos musculares.

Dosis en adulto: •

Convulsiones:

- IV: 2 mg/min hasta el control de la crisis o dosis máxima de 40 mg. Lo habitual es comenzar con dosis inicial 10 mg y repetir cada 10 min hasta control o dosis máxima (40 mg).

- Rectal: dosis inicio 10 mg, puede repetirse a los 10 min si fuera necesario (2 enemas en total). Otra opción es administrar 20 mg de una sola vez.

• Sedación:

Dosis inicial 10 mg IV, continuar con 5 mg IV cada 10 min hasta sedación óptima y a partir de este momento 5-10 mg IV según sea necesario.

Dosis en pediatría:

• Convulsiones:

- IV Dosis inicial 0,3 mg/kg IV. Máximo por dosis niños mayores de 5 años (10 mg), niños menores de 5 años (5 mg). Puede repetirse estas dosis cada 10 min hasta dos veces más como máximo, (2-3 dosis en total).

- Rectal 0,5 mg/kg. Dosis habitual niños: 1-3 años: 5 mg /dosis, niños mayores de 3 años: 10 mg/ dosis. Se puede repetir misma dosis a los 10 min. •

Sedación: IV Dosis 0,04-0,2 mg/kg.

Precauciones:

• Hay evidencia de absorción en equipos de infusión con PVC, especialmente a temperatura cálida y preparado durante 24 h, que reduce su concentración en más del 50 %.

• No debe mezclarse con otros fármacos en el mismo recipiente

. • Uso IV: puede producir hipotensión grave, dolor local y tromboflebitis.

• La inyección i.v. debe siempre aplicarse muy lentamente (aproximadamente 0,5-1 ml por minuto) en vasos de grueso calibre.

• La sobredosis de trata con su antídoto específico (Flumazenilo®).

• No administrar por vía subcutánea.

Alprazolam

Benzodiacepina de vida media corta, de elección en crisis de pánico, ansiedad y sintomatología depresiva leve.

Posología oral. Presentación:

Trankimazin®. Comprimidos de 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg y 2 mg. Dosis: • Dosis inicial 0,25-0,5 mg/8h.

• En trastornos de angustia, monodosis de 0,5-1 mg.

• En ataques de pánico, monodosis de hasta 2 mgr.

• No recomendado en niños.

Lorazepam

Benzodiacepina de vida media intermedia, usado por su efecto ansiolítico e hipnótico ligero como inductor del sueño. Posología oral. Presentación: Orfidal Wyeth® Comp. 1 mg. LORAZEPAM Comp. 1 y 5 mg.

Dosis:

• Adultos:

VO: 2-6 mg/día repartidos en 2-4 tomas.

• En urgencias una dosis de 1-2 mg (1-2 comp.) Suelen ser adecuadas.

No se recomienda su uso en menores de 6 años.

Midazolam

Benzodiacepina de vida media muy corta. Efecto ansiolítico, sedante, hipnótico, anticonvulsivante y disminución de PIC. Por vía parenteral produce sedación sin pérdida de consciencia y amnesia anterógrada.

Inicio de acción IV: menor de 2 min. IM: 15 min. Intranasal: menor de 5 min.

Efecto máximo IV: 3-5 min. IM: 15-30 min. Intranasal: 10 min. Duración de acción IV/IM: 15-80 min.

Presentación:

Dormicum® 1 amp = 5mL= 5mg; (1 mL = 1 mg). Midazolam 1 amp = 3 mL = 15 mg; 1 amp = 5 mL = 5 mg; 1 amp = 10 mL = 50 mg; 1 amp = 5 mL = 25 mg. E

l midazolam es un potente sedante que requiere ajuste de la dosis y administración lenta. Se recomienda encarecidamente adaptar la dosis para obtener sin problemas el grado deseado de sedación según las necesidades clínicas, el estado físico, la edad y los fármacos concomitantes.

Precauciones:

• Se pueden diluir en SSF, SG5 % y SG10 %.

La inyección IV de midazolam debe administrarse con lentitud a una velocidad de aproximadamente 1 mg en 30 segundos.

Anestesia

Anestésicos generales inhalados

Se utilizan fundamentalmente para el mantenimiento de la anestesia y se administran por inhalación. Actúan disminuyendo la transmisión nerviosa en muchas áreas, siendo lo más frecuente la depresión de la acción excitadora en el encéfalo y la médula espinal. Las reacciones adversas más frecuentes son la reducción de la presión arterial, vasodilatación con hipotensión, deprimen la contractilidad cardiaca y la respiración de un modo dosis dependiente.

Óxido nitroso (N2O)

Es un gas de escasa potencia anestésica, se suele combinar con otros para el mantenimiento de la anestesia. En la actualidad se usa como analgésico en intervenciones dolorosas de corta duración. Ej: Kalinox® KALINOX® 170 bar es un medicamento gaseoso compuesto de un 50 % de oxígeno medicinal y de un 50 % de protóxido de nitrógeno medicinal.

Precauciones:

• Se administrará por medio de una mascarilla facial adaptada a la morfología del paciente, equipada bien con una válvula automática o con una válvula anti-retorno.

• La administración de KALINOX® debe interrumpirse inmediatamente en caso de pérdida del contacto verbal con el paciente.

• No debe administrarse durante más de 60 minutos seguidos. En caso de repetición, no debe aplicarse durante más de 15 días.

• Su utilización es posible en niños a partir de 4 años, edad que permite una cooperación activa. En niños más pequeños, la administración deberá realizarla un médico familiarizado con la metodología.

• El porcentaje de éxito en los niños de menos de 3 años es más bajo, ya que su concentración alveolar mínima eficaz es superior a la de niños más mayores.

Isoflurano

Es un anestésico líquido con un comienzo de acción y recuperación rápidos. Tiene una potencia anestésica elevada. *Este fármaco tiene escaso uso en urgencias.

Sevoflurano

Perfil similar al isoflurano con un coste algo mayor.

Presenta una menor tasa de efectos adversos cardiacos. Este fármaco tiene escaso uso en urgencias. Desflurano Comienzo de acción y recuperación rápidos.

Su principal uso es proporcionar anestesia en cirugía de corta estancia. Este fármaco tiene escaso uso en urgencias.

Anestésicos generales inyectables

Ketamina

Anestésico general, no barbitúrico, de acción rápida que produce un estado anestésico disociativo caracterizado por analgesia profunda, sueño superficial, reflejo laríngeo-faríngeo normal y tono musculoesquelético normal o ligeramente aumentado. Es decir, produce sedación, inmovilidad, amnesia y marcada analgesia. No produce depresión respiratoria. Efecto broncodilatador.

Presentación: Ketolar® 1 amp = 10 mL = 500 mg (1 mL = 50 mg). Inicio acción: IV, menor a 30 segundos, IM, 3-4 minutos. Efecto máximo: IV, 1 minuto, IM, 5-20 minutos.

Duración: IV, 5-15 minutos, IM, 15-25 minutos.

Indicaciones:

• Anestesia (inducción y mantenimiento).

• Sedoanalgesia: especialmente indicada en inestabilidad hemodinámica, broncoespasmo y grandes quemados.

• Intubación pediátrica.

Dosis Adultos y niños:

• Anestesia: - Dosis carga: 1-2 mg/kg IV (en 60 segundos) o 5-10 mg/kg IM. - Dosis mantenimiento: 0,5-1 mg IV hasta un máximo de 2 mg/kg/dosis. 2,5-4,5 mg/kg IM hasta un máximo de 10 mg/kg/dosis.

• Sedación/analgesia: Dosis carga 0,5-1 mg/kg IV o 2,5–5 mg/kg IM.

Precauciones:

• Es recomendable la administración previa de un anticolinérgico (Atropina) a fin de prevenir la hipersalivación inducida por la Ketamina.

• El uso de benzodiacepinas como premedicación reduce la incidencia de reacciones de recuperación (sueños desagradables, alucinaciones, pesadillas y delirios que aparecen en el 12 % de los pacientes).

• La administración concomiante de barbitúricos o benzodiacepinas prolonga el tiempo de recuperación por lo que en estos casos se deben utilizar dosis más bajas

Propofol

Es un anestésico general intravenoso de acción corta, sin acción analgésica. Induce una anestesia rápida (pérdida de consciencia en 30-45 segundos) y una recuperación también rápida (5-20 min). Durante la inducción puede producir bradicardia e hipotensión debido a que carece de acción vagolítica.

Indicado para la inducción y mantenimiento de la anestesia general y sedación de pacientes ventilados. Sedación superficial para técnicas diagnósticas, terapéuticas e intervenciones quirúrgicas en mayores de 16 años. Se presenta en dos concentraciones, al 1 % (10 mg/ ml) y al 2 % (20 mg/ml) para perfusión continua

Precauciones:

• La dosis de Propofol debe ser individualizada en base a la respuesta del paciente y a las premedicaciones usadas.

• Solo se puede mezclar con SG5 % y SSF 0,9 %.

• Los bloqueantes neuromusculares, como atracurio y mivacurio, no deberán ser administrados en la misma línea intravenosa del propofol sin realizar un lavado previo.

• Las funciones circulatoria y respiratoria deberán monitorizarse constantemente (ej. ECG, oximetría del pulso) y los instrumentos para el mantenimiento de las vías respiratorias, respiración asistida, y otros instrumentos de reanimación deben estar disponibles en todo momento.

• Con el fin de reducir al mínimo el dolor local que pudiera producirse por la administración de propofol, se recomienda utilizar venas gruesas del antebrazo y de la fosa antecubital. Asimismo, y sólo para propofol 1 % en inducción, puede realizarse co-administración con lidocaína inyectable (en una jeringa de plástico), 20 partes de propofol 1 % con 1 parte de lidocaína inyectable al 0,5 ó al 1 %, preparado inmediatamente antes de su administración.

• De igual forma que en la administración de otras emulsiones lipídicas, una perfusión única de propofol no debe exceder las 12 horas. Al final del periodo de utilización o a las 12 horas, tan pronto como sea posible, tanto la porción sobrante de propofol como la línea de perfusión deben ser desechadas y sustituidas adecuadamente.

• Propofol no contiene conservantes antimicrobianos y el vehículo puede favorecer el crecimiento demicroorganismos.

Remifentanilo

Opioide anestésico general inyectable. Agonista selectivo de los receptores opioides μ. Inicio de acción rápido (1-3 min) y con muy corta duración de acción (VM 5-10 min). Está indicado para el mantenimiento de anestesia general y analgesia en pacientes de UCI con ventilación mecánica.

Presentación: Ultiva® Vial 3 mL/1 mg, Vial 5 mL/2 mg, Vial 10 mL/5 mg. (Figura 16)

Precauciones:

. Puede aparecer rigidez muscular a la dosis recomendada, y está relacionada con la dosis y velocidad de administración.

• Las inyecciones IV deben de administrarse lentamente, en no menos de 30 segundos. • Puede producir depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia.

• No administrar por vía IM, ni subcutánea.

Anestésicos locales

Su mecanismo de acción se centra en bloquear de forma reversible la conducción nerviosa por lo que se interrumpe la formación y la conducción del estímulo nervioso. No alteran el nivel de consciencia. La aplicación puede ser superficial (piel y mucosas) o profunda (infiltración de nervios o médula espinal).

La anestesia epidural con cualquier anestésico local puede causar hipotensión y bradicardia.

Su efecto no es específico de órgano, es decir, que si alcanza el torrente sanguíneo en suficiente concentración puede afectar células excitables de SNC, músculo y corazón. De ahí sus efectos adversos como bloqueos AV, arritmias, convulsiones, etc. Que deben tratarse inmediatamente y de forma específica, ya que no hay antídoto para revertir los anestésicos locales.

Se dividen en dos grupos:

• Grupo éster, como procaína, benzocaína, tetracaína, se usan menos y son los responsables de la mayoría de las reacciones alérgicas.

• Los del grupo amida son bupivacaína, levobupivacaina, lidocaína, mepivacaína.

Bupivacaína

Acción de comienzo lento (4-10 min) y larga duración (1,5-8,5 h.) Es el más cardiotóxico.

Se debe utilizar siempre la dosis más pequeña requerida para producir la anestesia deseada. La dosificación debe ajustarse individualmente de acuerdo con la edad y peso del paciente así como a las particularidades de cada caso.

Lidocaína

Efecto similar a la bupivacaína, indicado para el tratamiento del dolor y en perfusión epidural continúa para el dolor postquirúrgico.

Mepivacaína

Acción de comienzo y duración intermedia, ligera actividad vasoconstrictora. Se comercializa al 1 %, 2 %, 3 %. Inicio de acción: 2-5 min. Duración del efecto: 90-150 min. La dosis debe individualizarse según paciente, volumen y vascularización del área a infiltrar. Deben tomarse precauciones para evitar la administración intravascular accidental.

Relajación muscular

La relajación muscular durante la anestesia facilita la intubación, la ventilación mecánica y el acto quirúrgico. No proporcionan analgesia. Actúan bloqueando la transmisión del impulso neuromuscular en la placa motora de dos maneras diferentes. Los no despolarizantes bloquean los receptores de la acetilcolina impidiendo la transmisión del impulso nervioso mientras que los despolarizantes activan el receptor para causar después una despolarización mantenida.

El uso de estos fármacos produce apnea y es necesario la monitorización del paciente.

Bloqueantes no despolarizantes

Atracurio (Tracrium®)

Inicio de acción de 2-4 min y una duración intermedia de 15-35 min. Se puede usar como desfasciculante previo a relajante despolarizante a dosis mínimas (0,03-0,06 mg/kg).

Dosis:

• DI de 0,3 a 0,6 mg/kg.

• DM: bolos de 0,1-0,2 mg/kg cada 15-30 min o PC 0,3-0,6 mg/kg/h.

• En niños mayores de 1 mes la dosis es igual que en adultos.

Precauciones:

• La dosis inicial en bolo se administra sin diluir, en caso de preparar una perfusión se puede diluir en SSF o SG5 % y es estable a temperatura ambiente durante 24 horas en SSF y 8 h en SG, tras las que debemos desechar la dilución.

• Administrar lentamente (más de 1 min), sobre todo en pacientes con tendencia a hipotensión. • Puede liberar histamina en inyección rápida y dosis superiores a 0,6 mg/kg produciendo rubor, hipotensión, broncoespasmo.

• Los pacientes que sufren quemaduras pueden desarrollar resistencias a este fármaco.

• Se puede revertir su efecto con atropina (1 mg) más neostigmina (2,5-5 mg) •

No mezclar con sustancias alcalinas.

• No administrar vía IM ni Subc

• Mantener entre 2ºC y 8ºC.

Se permiten periodos cortos a temperatura de hasta 30ºC pero sólo para el transporte o el almacenamiento temporal fuera del ambiente frío. Se estima que se podría producir una pérdida de potencia del 8 % si se almacena a 30ºC durante un mes.

Cisatracurio (Nimbex®)

Inicio de acción de 2-4 min y una duración intermedia de 30 min.

Dosis en adultos:

• Para intubación endotraqueal la dosis inicial recomendada en adultos es de 0,15 mg/kg administrada rápidamente, que proporciona bloqueo neuromuscular al cabo de unos 2 minutos, siendo máxima a los 3,5 minutos y la recuperación es a los 55 minutos (DI: 0,1-0,4 mg/ kg).

• Para mantenimiento bloqueo neuromuscular. Bolos IV de 0,03 mg/kg que proporcionan 20 min de bloqueo neuromuscular.

Precauciones:

• No existe información sobre el empleo de cisatracurio en niños con menos de 1 mes de edad, dado que no ha sido estudiado en este grupo de pacientes.

• El bloqueo neuromuscular tras la administración de cisatracurio es fácilmente reversible con dosis estándar de agentes anticolinesterásicos.

• La estabilidad química y física en uso ha sido demostrada durante 24 horas a 25ºC.

• Conservar en nevera entre 2ºC y 8ºC.

• No se debe mezclar con sustancias alcalinas.

Rocuronio (Esmeron®)

Inicio de acción rápido (1-2 min) y duración de 30-40 min

Dosis en adultos y niños: •

Dosis inicio: 0,6-1,2 mg/kg.

• Dosis mantenimiento en bolus: 0,1-0,2 mg/kg cada 15-25 minutos o Perfusión 0,3-0,6 mg/ kg/h. Una dosis de 1 mg/kg proporciona condiciones de IOT adecuadas en casi todos los pacientes en 60 segundos.

Precauciones:

• Durante su administración existe la posibilidad de liberación de histamina.

• Precaución en pacientes con hipersensibilidad a otros bloqueantes neuromusculares.

• Agente reversor: sugammadex o neostigmina.

A las concentraciones de 0,5 mg/ml y 2,0 mg/ ml, ha demostrado ser compatible con: SSF al 0,9 %, SG 5 %, SGS, agua para inyección, solución RL.

• Las soluciones deben utilizarse durante las 24 horas siguientes a su mezcla. Las soluciones no utilizadas deben desecharse.

• Conservar en nevera entre 2ºC y 8ºC. Puede almacenarse durante 12 semanas entre 8 y 30ºC antes de la fecha de su caducidad

Vecuronio (Norcuron®) R

elajante neuromuscular no despolarizante de duración intermedia. Su acción se inicia en 2-3 minutos. Efecto máximo: 3-5 min y dura 30 minutos

. Dosis adultos y niños de más de 1 año:

• Inducción: 0,1 mg/kg IV (15-30 seg).

• Dosis mantenimiento: Bolos de 0,03-0,05 mg/kg. Perfusión: 0,03-0,12 mg/kg/h (0,5-2 microgramos/ kg/min).

Precauciones:

• En caso de preparar una infusión continua la dilución es estable a temperatura ambiente durante 24 horas.

• Debe conservarse a una temperatura no superior a 30ºC y protegerlo de la luz y la humedad.

• Agente reversor: sugammadex o neostigmina.

Bloqueantes despolarizantes

Suxametonio (Anectine®, Mioflex®)

Acción corta con un inicio de 30-60 segundos y con una duración de 2-6 min. Indicado para intubación y maniobras de corta duración. Se puede observar la despolarización como una fasciculación.

Dosis en adultos: • Intubación endotraqueal (Inducción): - Dosis inicial: 1 mg/kg por vía IV; repetible cada 5-10 min hasta 3 veces o máximo de 500 mg.

Dosis en pediatría: •

• Intubación endotraqueal (Inducción):

- Neonatos y lactantes: bolo IV 2 mg/kg.

- Niños mayores: bolo IV 1 mg/kg. -

Se puede administrar por vía IM en pediatría cuando la vía IV no es accesible: lactantes (4-5 mg/kg vía IM). Niños (4 mg/kg vía IM. Máximo 150 mg)

. Precauciones: •

En niños asociar atropina por riesgo de bradicardia.

• Agente reversor: neostigmina, edofronio, piridostigmina.

• Como efectos secundarios produce bradicardia, taquiarritmias.

• Contraindicado en quemados.

Conservar en nevera entre 2ºC y 8ºC, protegerlo de la luz.

Antiarrítmicos

El efecto de los antiarrítmicos depende por lo general del funcionamiento del corazón, se trata de un grupo de fármacos muy heterogéneo. La utilización de uno u otro vendrá determinada por el tipo de arritmia. La administración IV continua se hará con bomba de perfusión.

Amiodarona

Es un antiarrítmico de clase III. Enlentece el automatismo sinusal, la conducción aurículoventricular a nivel nodal y vías accesorias, disminuye la excitabilidad cardiaca a nivel global (aumenta los intervalos PR, QRS y QT). Propiedades antianginosas.

Produce vasodilatación arterial periférica con disminución de TA y postcarga. Está indicado en fibrilación auricular, arritmias supraventriculares y ventriculares que no ceden con otros antiarrítmicos.

Presentación: Trangorex®. Ampolla 150 mg/3ml.

Dosis en adultos

• Arritmias en general: 5 mg/kg en 20-30 min. Seguir con dosis de mantenimiento de 10 a 20 mg/kg/24h. Máximo 1200 mg/24 h.

• El tratamiento de ataque son 150-300 mg (1 o 2 ampollas) diluidos en 250 ml de SG5 % a pasar en 20 minutos (excepto en PCR por FV/TVSP), se pueden emplear envases de PVC en caso de administrarlo en un corto periodo de tiempo.

Dosis en niños

• Dosis carga: 5 mg/kg a pasar entre 20 min y 2 h.

• Dosis mantenimiento: de 10 a 15 mg/kg/día (7- 10 microgramos/kg/min) Precauciones • Diluir exclusivamente en SG5 %.

• Contraindicado en hipersensibilidad al yodo.

• Contiene alcohol bencílico como excipiente. Salvo estricto criterio médico, no utilizar en recién nacidos, especialmente prematuros.

• Para diluciones de más de 2 horas de duración se recomienda el uso de frascos de vidrio, el PVC absorbe la amiodarona pero en cantidades pequeñas por lo que no es necesario el uso de sistemas sin PVC. • NO Administración vía subcutánea e IM. •

Evitar la extravasación del líquido inyectado (irritante).

• La dilución debe realizarse en envases de vidrio o plástico Viaflo® y utilizar sistemas de administración especiales de baja adsorción, ya que este medicamento se adsorbe al PVC.

• Excepto en RCP, la amiodarona debe inyectarse en un tiempo nunca inferior a 3 minutos y no debe ser administrada una segunda inyección intravenosa directa antes de que pasen 15 minutos tras la primera inyección, aunque solamente se haya administrado una única ampolla (riesgo de colapso irreversible).

Adenosina

Antiarrítmico de clase IV de elección inicial en la reversión a ritmo sinusal de taquicardia paroxística supraventricular, incluyendo las asociadas a vías de conducción anómalas. Retarda la conducción del nodo Aurículo-Ventricular (AV) y de las vías de reentrada. Inicio de acción: inmediato. Duración: inferior a 10 seg.

Dosis en urgencias y emergencias:

• Adultos: Bolo IV rápido de 6 mg, si no hay respuesta a los 2 min se puede repetir 2 dosis de 12 mg espaciadas 2 min entre ellas.

• Pediatría: Taquicardias QRS estrecho. Dosis inicio: 0,05 mg/kg. Repetir dosis crecientes de 0,05 mg/kg cada 2 seg hasta control o dosis máxima de 0,25 mg/kg. Administrar en bolo IV rápido y lavar la vía con 5 mL SSF.

Precauciones

• Administrar bolos IV rápidos seguidos de 20 ml de SSF.

• Se aconseja administrar por una vía venosa lo más proximal posible.

• Es imprescindible avisar al paciente de la posible aparición de sofoco facial, disnea, opresión torácica, broncoespasmo, mareos, todo ello de corta duración (suelen desaparecen en menos de 1 min).

• Precaución con dipiridamol, aumenta 4 veces la actividad de la adenosina.

• Se han utilizado las metilxantinas (aminofilina o teofilina) IV en sobredosis o para eliminar los efectos adversos persistentes (20-125 mg en bolo IV lento)

Atropina

Alcaloide muscarínico que interacciona con los receptores muscarínicos de la acetilcolina (parasimpático) con acciones centrales y periféricas. Produce aumento de la FC por bloqueo de estímulos vagales. A nivel respiratorio produce relajación del músculo bronquial y disminución de las secreciones.

Efecto antiespasmódico sobre el musculo liso a nivel GI. Produce midriasis y parálisis de la acomodación (ciclopejía). Relaja el músculo liso del tracto urinario por lo que tiende a causar retención urinaria. Inhibe la actividad de las glándulas sudoríparas. Inicio: 30-90 seg.

Duración: 1-2 h.

Presentación: ampollas de 1mg/ 1ml, se puede poner en bolo. Indicada en bradicardia severa, bloqueo AV e intoxicación por organofosforados. Se utiliza como premedicación en IOT, reduciendo las secreciones y el laringoespasmo. Reversión del bloqueo neuromuscular, previo a anticolinesterásicos (neostigmina)

Dosis adultos:

• Preanestesia: 0,3-0,6 mg (habitualmente 0,6 mg) IV inmediatamente antes de la anestesia.

• Bradicardia, bradiarritmias: 0,5-1 mg IV cada 3-5 min, hasta normalización de FC o dosis máxima 0,04 mg/kg. (3 mg).

• Reversión bloqueo neuromuscular: 0,01-0,02 mg/ kg IV. Administrarla 3-5 minutos antes que la neostigmina.

• Tto crisis colinérgicas (intoxicación por organofosforados): 2 mg IV cada 10-30 min, hasta que desaparezcan síntomas de intoxicación.

Dosis pediatría:

• General: 0,01-0,02 mg/kg por dosis. Mínimo 0,1 mg; Máximo 0,4 mg/dosis.

Intoxicación por organosfosforados: 0,05 mg/ kg por vía IV o IM cada 10-30 min, hasta que desaparezcan signos y síntomas de intoxicación

• Reversión bloqueo neuromuscular: 0,01-0,02 mg/ kg IV. Administrarla 3-5 minutos antes que la neostigmina.

Precauciones

• Administrado a dosis bajas (< 0,5 mg) puede provocar bradicardia por un efecto paradójico.

• No administrar en perfusión IV.

Cloruro cálcico

Inotrópico positivo, potencia los efectos de los cardiotónicos y antagoniza la depresión cardiaca inducida por potasio y magnesio. Tiene efecto vasodilatador. Indicado en arritmias por hiperpotasemia, hipermagnesemia o hipocalcemia. Tratamiento coadyuvante en intoxicación por calcioantagonistas. Se presenta al 10 % (1 ampolla=1 g/10 ml). Inicio: menor 30 seg. Efecto máximo: menor 1 min. Duración: 10-20 min (inotropismo).

Precauciones:

• Administración IV lenta (1-2 mL/min). • Preferentemente administrar por vía central, nunca Subcutánea o IM, es muy irritante y puede producir necrosis.

• Se debe tener precaución para evitar la extravasación o la inyección accidental en tejido perivascular. Si se produce la infiltración perivascular, se debe suspender la administración IV en ese punto inmediatamente. Para reducir la irritación y diluir el calcio que permanece en los tejidos de la zona afectada, se administra hidrocloruro de procaína al 1 %, al que se puede añadir hialuronidasa. También puede ser adecuado el uso de calor local

Digoxina

Glucósido digitálico, con efecto inotrópico positivo (aumenta la contractibilidad cardiaca y el volumen minuto) y cronotrópico negativo (reduce la FC).

Presentación: Digoxina® ampolla 1 ml/0,25 mg. Ampolla 2 ml/0,50 mg. Inicio acción: IV 5-30 min.

Efecto máximo: IV 1-4 h. Duración: IV 3-4 días. Indicado en FA y flutter con respuesta ventricular rápida e ICC.

Dosis adulto

Pacientes no digitalizados en las 2 semanas anteriores: La pauta de digitalización rápida IV en es de 0,50 mg (dosis de carga) seguido de 0,25 mg/6-8 h hasta completar unas dosis total de 1-1,5 mg.

• Pacientes no digitalizados en las 2 semanas anteriores: 0,25 mg IV.

Precauciones

• Se puede administrar IV directa sin diluir, lentamente (5 min) o diluido en 50-100 ml de SSF o SG5 %.

• No se debe administrar en bolo, pudiendo causar una vasoconstricción sistémica y de las arterias coronarias. •

Tiene un estrecho margen terapéutico por lo que hay que vigilar los niveles plasmáticos, sus efectos secundarios son vómitos, náuseas, diarrea y bradicardia.

• Niños: VO recomendada, siempre que sea posible evitar la vía IV, (la dosis óptima está muy próxima a la tóxica).

• El antídoto de la digoxina son los anticuerpos antidigital (digibind)

Lidocaína

Antiarrítmico clase Ib. Inhibe mecanismos de reentrada y suprime despolarizaciones ventriculares espontáneos. Inicio acción: IV/Intratraqueal menor de 1-2 minutos. Efecto máximo: 1-2 minutos.

Duración: 10-20 minutos.

Indicaciones

• Arritmias ventriculares EV, TV, FV (sobre todo tras IAM o cirugía cardiaca).

• Taquicardias QRS ancho con diagnóstico incierto.

• Anticonvulsivante (crisis refractarias a tto. Habitual o cuando benzodiacepinas están contraindicadas (EPOC).

• Anestesia local. Presentación: Se presenta en ampollas de 10 ml al 1 % (10 mg/1 ml), 2 % (20 mg/1 ml), 5 % (50 mg/1ml)

Precauciones

• Es esencial el control ECG y de la TA durante su administración.

• En caso de signos de depresión cardiaca, como prolongación del PR, ensanchamiento del QRS o aparición o agravamiento de arritmias se debe interrumpir inmediatamente la infusión IV.

Procainamida

Antiarrítmico clase Ia que disminuye el automatismo, excitabilidad y la conducción, prolonga el periodo refractario en las aurículas y ventrículos, en dosis altas es efectivo en arritmias de origen auricular. Se considera un depresor miocárdico ya que deprime la contractibilidad cardiaca por bloquear los canales del Ca. Vasodilatador periférico. Posee efecto anticolinérgico. Inicio acción IV: inmediato.

Duración efecto IV: 2,5-5 h. Presentación: Biocoryl®. Ampolla de 10 mL = 1 g (1 mL = 100 mg).

Indicaciones

• Taquicardia ventricular sostenida

• FA preexcitada (WPW)

• FA, flutter auricular.

Dosis adultos:

• DI: 50 mg (0,5 ml) (en situaciones de emergencia) en 1 min, que se puede repetir cada 5 min. hasta que se suprima la arritmia, aparezcan efectos secundarios o se administre dosis máxima (17 mg/ kg).

• Si con la DI se suprime la arritmia hay que seguir con DM: 2-6 mg/min. Diluir 1 gr en 240 ml de SSF o SG5 % (concentración 4 mg/ml). Administrar de 30-60 ml/h. Precauciones

• La administración IV debe ser lenta (no más de 1 ml/min).

• Contraindicado en pacientes con bloqueo AV de 2º o 3er grado.

• Contraindicado en Torsade de Pointes.

• Por contener alcohol bencílico, no administrar a niños prematuros ni recién nacidos.

• Interacción con Ondasentron. Puede producir arritmias cardiacas graves.

β-Bloqueantes

La regulación del sistema nervioso se realiza por medio decatecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Para ejercer su acción, estas sustancias tienen que unirse a unos receptores localizados en la superficie de las células, llamados receptores adrenérgicos. Uno de estos receptores es el llamado receptor betaadrenérgico, que se encuentra fundamentalmente en el corazón, las arterias y los pulmones.

Cuando se estimula este receptor con la llegada de la catecolamina, se elevan la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad cardiaca. Un betabloqueante es un fármaco que bloquea el receptor beta adrenérgico, de tal forma que impide la unión de la catecolamina y evita su estimulación. El efecto final es una reducción de la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad(fuerza del corazón) favoreciendo la diástole cardiaca y con esto mejorando la función del corazón y el flujo de sangre a las arterias coronarias. Los más usados son, atenolol, propranolol, metoprolol. Pueden producir, hipotensión, náuseas y bradicardia.

Atenolol

Betabloqueante selectivo beta 1. Efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos.

Indicado en el tratamiento de hipertensión arterial, IAM, arritmias (TPSV y control de la frecuencia ventricular rápida en FA).

Presentación: Tenormin®. Ampolla 5 mg en 10mL.

Dosis adultos:

• Bolo IV de 2,5 mg a una velocidad de 1 mg/min. Si hay buena tolerancia puede repetirse a intervalos de 5 min hasta obtener respuesta deseada. Dosis máxima 10 mg.

• En perfusión 0,15 mg/kg a pasar en 20 min. Se puede diluir en SSF y SG5 %.

• Tras control de la arritmia con atenolol IV continuar con 50-100 mg VO en dosis única.

Precauciones:

• Puede provocar aumento de la resistencia de las vías respiratorias en pacientes asmáticos.

• La excesiva bradicardia puede contrarrestarse con atropina 1-2 mg IV o marcapasos. Propranolol Es el fármaco más experimentado de este grupo, es β-bloqueante no cardioselectivo, sin actividad simpaticomimética intrínseca:

• Cronotropo e inotroponegativo, antihipertensivo, antiarrítmico II, disminuye la hipertensión portal.

• Disminuye la contractilidad, FC, TAS, TAD y alarga la conducción AV

• Broncoconstricción. Inicio acción IV: inferior 2 min. Efecto máximo IV: 2 min. Duración efecto IV: 1-6 h. Presentación: Propanolol® ampolla 5mg/5mL (1mL=1mg).

Indicaciones

: • Cardiopatía isquémica, HTA crónica, arritmias supraventriculares y ventriculares.

• Taquicardia inducida pordigital y catecolaminas.

• Cardiomiopatía hipertrófica, estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, disección aórtica, Tetralogía de Fallot, profilaxis de Hemorragia Digestiva Alta por varices esofágicas, tirotoxicosis, feocromocitoma.

• Control de ansiedad y taquicardia de ansiedad.

Dosis adultos

: • Tto de urgencia de arritmias cardiacas y crisis tirotóxicas:

- Forma habitual de administración: DI de 1 mg IV lento (la velocidad de administración no debe superar 1 mg/min), repetir cada 2-5 min hasta control o dosis máxima total 0,1 mg/kg. (7-10 mg).

Precauciones: •

Para mayor precisión en la administración de la dosis se recomienda diluir 1 mg (1ml) en 9 ml de SSF/SG5 %.

Antagonistas del calcio

Impiden de un modo selectivo la entrada de calcio en las células del músculo liso arterial o cardiaco, lo que disminuye la contractilidad cardiaca y las resistencias periféricas, lo que conlleva una disminución de la demanda de oxígeno por el corazón. Su uso está indicado para el tratamiento de la HTA en pacientes con cardiopatía isquémica, para el tratamiento de arritmias, anginas o prevención secundaria de IAM sin síntomas de ICC durante la fase aguda. El uso conjunto con β-bloqueantes puede producir un efecto negativo en la conducción A-V y en la contractilidad miocárdica.

Verapamilo

Antiarrítmico clase IV. Actúa principalmente en el miocardio, reduciendo la contractibilidad de forma importante y la FC. Produce vasodilatación periférica. Su eficacia antianginosa se considera comparable a la de los betabloqueantes, aunque debido a su potente efecto inotrópico negativo y al riesgo de bloqueo e insuficiencia cardiaca, debe reservarse para pacientes con función miocárdica conservada. Presentación: Manidon® ampolla de 2 mL/5 mg; (1 mL = 2,5 mg). Inicio: 2-5 minutos.

Efecto máximo: inferior a 10 minutos. Duración: 30-60 minutos.

Indicaciones:

• TPSV, incluso asociada a WPW o LGL (siempre que no exista disfunción ventricular o insuficiencia cardiaca).

• Flutter y fibrilación auricular sin vías accesorias.

Dosis adultos:

• Dosis inicial: 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) IV lento en no menos de 2 min; si la respuesta no es adecuada se puede repetir a los 30 minutos una 2ª dosis: 0,15 mg/kg (10 mg).

• Dosis máxima total 20 mg.

Precauciones:

• Deberá administrarse de forma lenta, en un tiempo no inferior a 2 min (3 min en ancianos) y bajo control EKG y de TA.

• Produce hipotensión y bradicardia frecuentemente.

Vasodilatadores

Estos fármacos producen una intensa vasodilatación arterial y venosa, al relajar el músculo liso vascular. Disminuyen el consumo de oxígeno en el miocardio, al reducir el retorno venoso y la presión de llenado ventricular, reduciendo el trabajo cardiaco.

Labetalol

β-bloqueante no cardioselectivo y bloqueante α1, por lo que produce vasodilatación y disminución de resistencias periféricas, con disminución de tensión arterial sin modificaciones importantes de frecuencia cardiaca, gasto cardiaco ni volumen sistólico. Inicio acción: 5 minutos.

Efecto máximo: 5-15 minutos. Duración: 2-4 h. Presentación: Trandate®. Ampolla 20 mL/100 mg (1 mL = 5 mg).

Indicado en el tratamiento de la crisis hipertensiva e hipertensión grave, incluida la HTA en embarazadas con preeclampsia. Control de la TA y FC en disección de aorta

Dosis

• Dosis carga: 20 mg IV lentos (4 ml de la ampolla), que se repiten cada 5-10 minutos hasta conseguir control de cifras tensionales o hasta administrar 200 mg.

• Dosis mantenimiento: infusión IV 15-45 microgr/ kg/min en perfusión, ajustando según respuesta.

• Dosis máxima acumulativa 4 mg/kg.

Precauciones

• Controlar la TA y ritmo cardiaco durante y tras la inyección o perfusión.

• En la mayoría de los pacientes hay un pequeño descenso en la FC; la bradicardia grave es poco habitual y puede controlarse con 1-2 mg de atropina. • Vigilar la función respiratoria, especialmente en pacientes con patología previa.

Nitroglicerina

Vasodilatador periférico clásico, se puede usar por vía oral, sublingual en aerosol, transdérmica e IV. A dosis terapéuticas, la vasodilatación es sobre todo en territorio venoso. Disminuye la precarga y la postcarga. A dosis elevadas (>50 microgramos/min) produce vasodilatación venosa y arterial, reduciendo la PAS y PAD, así como el GC.

En pacientes con angina de pecho va a disminuir la isquemia miocárdica al aumentar el aporte de oxígeno por vasodilatación coronaria, y reduce la demanda del mismo al disminuir el trabajo cardiaco. Inicio de acción IV: 2 min. SL: 1-3 min.

Duración de acción IV: 10 minutos, SL: 30 min.

Indicado en el tratamiento de la angina de pecho, IAM, ICC y edema agudo de pulmón.

Presentación Solinitrina® amp 5 mL/5 mg (1 mL = 1 mg). Solinitrina Forte® amp 10 mL/50 mg (1 mL= 5 mg). Solinitrina Grageas® gragea = 0,8 mg. Cafinitrina Grageas® gragea = 1 mg. Vernies Grageas® gragea = 0,4 mg. Trinispray® pulsación = 0,4 mg.

Dosis

Angor, administración SL:

- DI: 1 gragea (0,4-0,8 mg) SLmasticada y situada bajo la lengua o 1 puff (0,4 mg / pulsación) bajo la lengua. Puede repetirse estas dosis a intervalos de 5 min, hasta 3 veces en 15 min.

• IAM/ICC/EAP/Emergencia hipertensiva:

- DI: 10 microgr/min, ir aumentando cada 3-5 min, hasta controlar el dolor o que la presión sistólica descienda un 10 %. Por lo general la escala de dosis se sitúa entre 30- 100 microgramos/min.

Dosis máxima: 200 microgramos/ min, aunque dosis superior 100 microgramos/min se han relacionado con un incremento de la isquemia. Por lo tanto recomendable no superar 100 microgramos/ min.

Precauciones

• Contraindicada si TAS < 90 mmHg o TAD < 50 mmHg. También si taquicardia con FC> 120 lpm.

• Monitorizar la TA durante su administración (toma cada 10 min).

• Se debe administrar siempre diluida en SG5 % o SSF y en frasco de vidrio o polietileno (sin PVC); el sistema de infusión debe ser sin PVC ya que puede llegar a absorber hasta el 80 % de la nitroglicerina diluida y siempre con bomba.

• Sus efectos adversos son cefalea, vértigos, enrojecimiento de cara y cuello.

Nitroprusiato

Vasodilatador periférico directo de uso IV en crisis hipertensivas, de vida media corta, que produce una disminución de las resistencias vasculares periféricas y por tanto de la PA.

Presentación: Nitroprussiat Fides® 5 mL/50 mg; (1 mL = 10 mg). Inicio de acción IV: 30-60 seg. Efecto máximo IV: 1-2 min.

Duración efecto IV: 3-10 min.

Indicaciones: E

mergencias hipertensivas, especialmente en HTA + bajo gasto cardiaco.

Hipertensión pulmonar

. Shock cardiogénico.

ICC refractaria.

EAP sin hipotensión.

Aneurisma disecante de aorta.

Dosis adultos

• DI: 0,5 microgr/kg/ min IV ir aumentando cada 3-5 min a intervalos de 0,5 microgr/kg/ min hasta conseguir efecto deseado. Rango terapéutico: 0,5- 10 microgr/kg/min

. • Dosis máxima: 10 microgr/kg/min. Precauciones

• Debe administrarse siempre en PC con bomba y protegido de la luz.

• La estabilidad de la dilución es de 4h y siempre en SG5 %.

• Su uso requiere monitorización hemodinámica (control estricto TA).

• No se debe suspender bruscamente porque puede inducir HTA de rebote.

• Sus efectos adversos son cefalea, vértigo, midriasis, palpitaciones, náuseas y vómitos. Urapidilo Antagonista de los receptores α1 que produce un rápido descenso de la tensión arterial.

Ausencia de efecto sobre la frecuencia cardiaca y el consumo miocárdico de oxígeno. Indicado en crisis hipertensivas.

Presentación: Elgadil® ampolla 10 mL/50 mg; (1 mL = 5 mg). Inicio: 3-5 minutos. Duración: 4-6 horas. Dosis adultos •

Dosis de carga: bolo 25 mg IV en 20 segundos; si no hay respuesta en 5 minutos 2º bolo 25 mg IV en 20 segundos; si no hay respuesta en 5 minutos 3er bolo de 50 mg IV en 20 segundos.

• Dosis mantenimiento: perfusión 9-30 mg/h en urgencias hipertensivas.

Inotrópicos

Estos fármacos aumentan la fuerza de contracción del miocardio.

Adrenalina

Agonista adrenérgico de acción β predominante y α. De acción vasoconstrictora, inotropa y cronotropa positiva, broncodilatadora e hiperglucemiante. Tiene un efecto dosis dependiente. Indicada en el tratamiento del shock anafiláctico, en parada cardiaca, bradicardias y bloqueo cardiaco completo, crisis de broncoespasmo.

Presentación: Adrenalina ampolla 1 mL/1 mg, (1:mL). Adrenalina Jeringa precargada 1 mg/1 mL (1:1.000). Inicio de acción: IV inmediato, IM de 1-5 min y SC 5-10 min. Duración del efecto: IV 10 minutos y SC 4-6 h.

Dosis adultos

• Parada Cardiaca: 1 mg cada 3-5 min., tantas veces como sea necesario.

• Soporte inotrópico: Dosis inicial: 2-10 microgr/ min IV. Dosis mantenimiento: 1-20 microgr/min IV. • Bradicardia sintomática: En perfusión a 2-10 microgr/min.

• Anafilaxia/Broncoespasmo severo: SC o IM: 0,3- 0,5 mg cada 10-15 min. Repetir hasta 3 veces. En casos muy graves vía IV: diluir 1 mg + 9 mL SSF y administrar 4 mL (0,4 mg) IV lento. Repetir cada 10- 15 min hasta 3 veces. Perfusión 1-10 microgr/min, Diluir 3 amp en 250 mL SSF y pasar a 5 mL/h.

Precauciones:

• En caso de preparar una infusión se puede diluir en SG5 % o SSF, debe protegerse de la luz.

• La administración repetida de inyecciones locales puede originar necrosis en el lugar de inyección debido a la vasoconstricción vascular. Los puntos de inyección deben alternarse.

• Debe evitarse la inyección intramuscular de este medicamento en las nalgas, puesto que la vasoconstricción producida por la adrenalina disminuye la presión de oxígeno de los tejidos, facilitando que el anaerobio Clostridium welchii, que puede estar presente en las nalgas, se multiplique y llegue a producir gangrena gaseosa. Por sus propiedades vasoconstrictoras tampoco debe administrarse en zonas periféricas del organismo.

• La adrenalina es susceptible de ser inactivada en soluciones alcalinas o en presencia de sustancias oxidantes. Si deben administrarse adrenalina y bicarbonato sódico, se deben inyectar de forma separada.

Dobutamina

Agonista β1 adrenérgico sin acción dopaminérgica (a dosis terapéuticas es casi puramente cardioestimulante aumentando la FC, la contractilidad, la velocidad de conducción y aumentando la diuresis). 1-5 microgramos/kg/min: efecto exclusivamente β 1. 5-10 microgramos /kg/min: efecto β 1 predominante y discreto β 2. Más de 15 microgramos /kg/min: efecto β 1 predominante y discreto β 2 y α. Inicio acción: 2 min. Duración: 10 min. Indicado en estados de hipoperfusión en los que el gasto cardiaco es insuficiente: Insuficiencia cardiaca aguda (IAM, shock cardiogénico, tras cirugía cardiaca); descompensación de la insuficiencia cardiaca congestiva crónica. Shock séptico, shock hipovolémico.

Se presenta en ampolla 250 mg/20 ml.

La velocidad de administración inicialmente 2,5 mcg/kg/ min que se puede aumentar a razón de 2,5 mcg/kg/min Frecuentemente, se requieren dosis hasta 20 µg/kg/min. Para obtener una mejoría hemodinámica adecuada. En raras ocasiones se han necesitado tasas de infusión de hasta 40 µg/kg/min.

La velocidad de administración y la duración del tratamiento se ajustarán según la respuesta del paciente, determinada por la frecuencia cardiaca, presión arterial, flujo urinario y, cuando sea posible, gasto cardiaco.

Generalmente, se recomienda reducir la dosis de dobutamina de forma paulatina y no bruscamente. Si la presión arterial se mantiene reducida o disminuye progresivamente durante el tratamiento con dobutamina, a pesar de una presión de llenado ventricular y gasto cardiaco adecuados, se puede valorar la administración concomitante de un agente vasoconstrictor periférico como dopamina o noradrenalina.

La combinación de dobutamina y dopamina incrementa la presión arterial sistémica, el flujo sanguíneo renal, el flujo urinario y la eliminación de sodio y previene el aumento de la presión de llenado ventricular que tiende a ocurrir con dopamina sola. En general, la combinación no eleva el gasto cardiaco más de lo que se observa con una dosis equivalente de dobutamina sola. Se ha usado dobutamina combinada con vasodilatadores (p. ej. nitroglicerina o nitroprusiato), sobre todo en enfermos con cardiopatía isquémica. Esta combinación potencia el incremento del gasto cardiaco y el descenso de las resistencias vasculares sistémicas y de la presión de llenado ventricular. El producto frecuencia cardiaca-presión arterial aumenta mínimamente o no se modifica. La dobutamina no debe mezclarse con bicarbonato sódico al 5 % ni con otras soluciones fuertemente alcalinas. No se recomienda mezclar dobutamina con otros medicamentos en la misma solución, debido a las posibles incompatibilidades físicas. Dobutamina no debe administrarse junto con preparados o disolventes que contengan bisulfito sódico y etanol. Las soluciones que contienen dobutamina se pueden volver rosas. Esta coloración se puede intensificar con el tiempo. Este cambio de color es debido a una ligera oxidación de la droga, pero no hay pérdida significativa de la potencia durante el periodo de validez recomendado, las diluciones una vez preparadas deben usarse en 24 horas.

Dopamina

Agonista adrenérgico, con acción farmacológica vasoconstrictora o vasodilatadora según el rango de dosis. Está indicado en shock refractario a expansión de volumen, hipotensión asociada a infarto, trauma, shock séptico y cirugía cardiaca, ICC.

Se presenta en solución inyectable 200 mg/5 ml.

En función del ritmo varía su efecto.

Efecto dopa (diurético): 2-5 microgr/ kg/min. Incrementa el flujo sanguíneo renal y la diuresis.

Efecto beta (inotropo +): 5-10 microgr/kg/min. Incrementa la FC y contractibilidad cardiaca, el GC y la presión arterial.

Efecto alfa (vasoconstricción, HTA): mayor de 10 microgr/kg/min.

Dosis

• Dosis inicial: 2-5 microgr/kg/min, aumentando 1-4 microgr/kg/min cada 10-30 min hasta obtener efecto terapéutico.

• Dosis de mantenimiento: 5-20 microgr/kg/min.

• Dosis máxima recomendada 20 microgr/kg/min.

La dopamina siempre debe diluirse antes de su administración. Se debe controlar cuidadosamente la velocidad de infusión, para evitar la administración en bolo. Cuando se retire la perfusión, se realizará disminuyendo gradualmente la dosificación de dopamina. Una suspensión repentina podría provocar una importante hipotensión.

La dopamina debe perfundirse, mientras sea posible, a través de una vena de gran calibre para evitar la posibilidad de infiltración en el tejido perivascular, adyacente al lugar de la infusión. La extravasación puede originar necrosis y escara del tejido circundante. En caso de que la extravasación llegara a producirse, debe administrarse con rapidez, mediante infiltración de la zona afectada, un bloqueante-adrenérgico como la fentolamina (por ejemplo, 5-10 mg en 10-15 ml de solución salina).

Se ha descrito interacción de dopamina con el propofol, puesto que se ha observado una disminución de la concentración de dicho anestésico en pacientes tratados con dopamina. La dopamina (pH 2,5-5) es inactivada en solución alcalina, siendo incompatible con sustancias alcalinas como bicarbonato sódico, furosemida y tiopental sódico.

Isoproterenol/Isoprenalina

Agonista adrenérgico de acción cardiotónica y broncodilatadora β no selectiva. Usado en shock con vasoconstricción (no en ICC) y en bloqueo A-V cardiaco que no responde a atropina, aumenta la FC y la fuerza de contracción, relaja el músculo liso de los bronquios, aumenta la presión arterial e incrementa el gasto cardiaco.

Presentación: Aleudrina® ampolla 1 mL/0,2 mg.

Indicada en el tratamiento de la bradicardia resistente a atropina y en corazones denervados. Síndrome de Stokes-Adams, bloqueo AV 2º grado Mobitz II y 3º grado. Bradicardia con Síndrome de QT largo. Dosis en adulto: • Bolo IV: 0,02-0,06 mg. Se recomienda diluir una ampolla con 9 cc de SSF y administrar 1 ml por minuto. • IM/SC: 0,2 mg. • Perfusión: 1 mg (5 ampollas) en 250 cc de SSF o SG5 % a 5 microgr/min.

Noradrenalina

Catecolamina endógena precursora de la adrenalina con potente efecto vasopresor e inotrópico. Acción β1 adrenérgico (a dosis bajas): aumenta el inotropismo y el cronotropismo.

Acción β adrenérgico (a dosis medias y altas): vasoconstricción sobre todos los lechos vasculares. Hemodinámicamente produce: aumento TAS y TAD, no modifica el gasto cardiaco o lo reduce ligeramente a medida que aumenta las resistencias vasculares periféricas.

Por mecanismo vagal reflejo provoca disminución de FC con incremento del volumen sistólico. Inicio acción: IV inferior 1 min.

Efecto máximo: IV 1-2 min. Duración efecto: IV 1-2 min.

Indicado para la hipotensión aguda grave (cualquier tipo de shock con hipotensión), gracias a su efecto de vasoconstricción que aumenta la presión arterial.

Presentación: Se presenta en solución inyectable en dos concentraciones 1 mg/ml (noradrenalina bitartrato) o 2 mg/ml (noradrenalina tartrato). Noradrenalina 1 amp 10 mg/10 mL (1 mL = 1 mg) equivale a 0,5 mg de norepinefrina base. NORAGES® Solución inyectable, 8 mg/4 mL (1 mL = 2 mg). La posología se expresa como noradrenalina base.

Dosis adultos

• Hipotensión y shock: 8-12 microgr/min, ajustando para mantener la PA deseada. DM 2-4 microgr/min.

• Sepsis y shock séptico:

- DI: 0,5 microgr/kg/min, hasta un máximo de 1 microgr/kg/min para conseguir la PA deseada. Se recomienda administrar junto a dopamina (2-2,5 microgr/kg/min) que contrarrestra la vasoconstricción. Diluir en SG5 % para evitar la oxidación de la noradrenalina, no se recomienda diluir en suero sin dextrosa. Una vez diluida es estable durante 24h. Aumenta el nivel de glucemia.

Es incompatible con bicarbonato sódico, fenitoina, tiopental sódico y vasopresina.

Utilizar una bomba de infusión para controlar el flujo de forma constante, en caso de suspenderse disminuir progresivamente el ritmo.

La infusión debe realizarse en venas de extremidades superiores.

Puede producirse vasoconstricción periférica y visceral severa (por ejemplo, disminución de la perfusión renal) con disminución del flujo sanguíneo y de la perfusión tisular, con la consiguiente hipoxia tisular, acidosis láctica y posible daño isquémico. Trastornos de la piel: palidez a lo largo de la vena de infusión, escarificación de la piel, coloración azulada de la piel, sofocos o enrojecimiento de la piel, rash cutáneo, urticaria o prurito. En caso de extravasación puede llegar incluso a producirse gangrena. Para evitar la necrosis y la escarificación del tejido en las zonas donde ha ocurrido la extravasación, se debe infiltrar el lugar inmediatamente con 10 a 15 ml de cloruro sódico que contenga de 5 a 10 mg de fentolamina.

Se debe utilizar una jeringa con una aguja hipodérmica fina y se infiltra la solución abundantemente a través de toda la zona. Si se infiltra el área en el plazo de 12 horas, el bloqueo simpático con fentolamina produce cambios hiperémicos locales inmediatos y perceptibles. En caso de sobredosificación todos los efectos ceden al cabo de 1-2 min de detener la perfusión.

Aparato respiratorio

Las enfermedades respiratorias agudas, como el asma, pueden evolucionar con relativa frecuencia hacia la insuficiencia respiratoria grave y hay que tener en cuenta que la patología respiratoria en general tiene una alta prevalencia entre los pacientes que acuden a urgencias.

Broncodilatadores

Son fármacos de primera línea para el tratamiento de la crisis asmática en la obstrucción reversible y recurrente de las vías respiratorias ante estímulos irritantes.

Agonistas β2 adrenérgicos

Son los broncodilatadores más usados, ejercen una dilatación directa de los bronquios. Los efectos adversos son temblores, taquicardia, extrasístoles e hipotensión arterial.

• Acción corta: salbutamol y terbutalina, tienen un efecto máximo muy rápido que dura entre 3-5 h. Son de elección ante crisis asmática y en reagudizaciones de EPOC, una vez pasada la crisis su administración no produce mejoría.

• Acción prolongada: salmeterol y formoterol, se pautan a intervalos regulares para prevenir la broncoconstricción.

Anticolinérgicos

Ipratropio y tiotropio,

son antagonistas de los receptores muscarínicos, se toleran bastante bien, sus efectos adversos son sequedad bucal, sabor amargo transitorio y visión borrosa.

Se pueden combinar con los β2 adrenérgicos.

Xantinas

Teofilina,

en caso de urgencia se administra IV pudiendo diluirse en SG5 % o SSF y puede combinarse con β2 adrenérgicos o con glucocorticoides. Produce un efecto relajante en el músculo liso bronquial. En general, se administra el contenido de una ampolla como inyección IV 1-3 veces al día. En disnea aguda se pueden administrar 1-2 ampollas de teofilina. Debe existir un intervalo de al menos 8 horas entre dos dosis consecutivas.

La inyección intravenosa se administra de forma particularmente lenta (en aprox. 5 min).

Glucocorticoides

Se pueden administrar por vía inhalatoria: budesonida (Pulmicort®), beclometasona, fluticasona, mometasona y ciclesonida. Los efectos adversos aparecen con dosis elevadas, puede observarse candidiasis bucofaríngea y disfonía

Budesonida en suspensión para inhalación por nebulizador puede diluirse en suero fisiológico y con soluciones para nebulización de terbutalina, salbutamol, fenoterol, acetilcisteína, cromoglicato sódico o ipratropio.

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