Oclusión intestinal
Definición
La oclusión intestinal se define como la interrupción de la progresión del contenido intestinal. La obstrucción puede ser secundaria a una causa mecánica, íleo mecánico, o secundaria a la ausencia de peristaltismo sin que haya una causa mecánica, generalmente secundario a una irritación peritoneal, íleo no obstructivo.
Puede ser:
• Completa o persistente, cuando la dificultad para la progresión del tránsito es total.
• Parcial (suboclusión), cuando al menos una parte del tránsito persiste, a pesar de la dificultad.
• Estrangulación, cuando la oclusión compromete a la vascularización del intestino.
La oclusión constituye entre el 15-20 % de los ingresos hospitalarios por dolor abdominal y es una causa significativa de mortalidad hospitalaria, alcanzando hasta el 60 % sin tratamiento médico.
El pronóstico de este síndrome depende primordialmente de la causa que lo produce y viene determinado, en gran medida, por su localización:
• La oclusión del intestino delgado suele producirse por una causa benigna, siendo las más frecuentes las adherencias secundarias a una laparotomía previa y las hernias, especialmente las inguinales.
• En la oclusión cólica la causa más frecuente es el cáncer de colon, seguido de los vólvulos de ciego o sigma y de las estenosis diverticulares.
Fisiopatología
El trastorno fisiopatológico se produce debido a la aparición de un importante tercer espacio: la detención del tránsito intestinal da lugar a un acúmulo de líquidos y gases, la mucosa intestinal se edematiza y esto provoca una alteración del proceso de la secreciónabsorción. Se debe recordar que en 24 horas el ser humano produce 1500 cc saliva, 2-3 litros jugo gástrico, 500 cc bilis, 650 cc jugo pancreático y 3 litros jugo intestinal; un total de 8500 cc. Este gran acúmulo de líquidos da lugar a una gran proliferación bacteriana que, en último término, si no se corrige la situación, provoca traslocación bacteriana y sepsis. A su vez, el estado séptico se favorece por la gangrena y perforación que ocurre en algunas asas sometidas a un proceso de obstrucción intestinal prolongado debido al simple fenómeno físico de aumento de la presión intraluminal. Este aumento de la presión, también asociado al aumento de la presión intraabdominal, altera la circulación venosa, generándose edema.
Etiología
Es muy variada, pudiendo clasificarse en tres tipos: mecánico (obstrucción intestinal), dinámico (íleo funcional) o vascular.
Mecánico (obstrucción intestinal)
• Sin participación del meso (íleo mecánico simple): - Bridas, adherencias - Obstrucción intraluminal - Tumores, causas parietales
• Con participación del meso: - Estrangulación - Vólvulo - Invaginación Es el más frecuente de todos. En él existe obstáculo al paso. Se puede orientar la etiología según estos parámetros:
• Según edad
- Menores de 55 años: hernia complicada.
- Mayores de 55 años: tumores de colon.
• Según la altura de la obstrucción:
- Alto: » Operados: bridas. » No operados: hernias.
- Bajo: neoplasias.
• Según las causas:
- Extraluminares: torsión, brida, hernia, vólvulo, invaginación, compresión extrínseca.
- Parietales: neoplasia, alteración congénita, hematoma parietal, proceso inflamatorio.
- Intraluminares: cuerpo extraño, bezoar, parasitosis (anisakis, áscaris lumbricoide), impactación fecal, íleo biliar. Dinámico (íleo funcional)
• Puede ser de dos tipos:
- Paralítico: como su nombre indica, la musculatura se para. Esto puede ocurrir en múltiples situaciones: postquirúrgico, peritonitis, alteraciones metabólicas, traumatismos, infecciones intraabdominales, compromiso medular, fármacos, retención aguda de orina, procesos retroperitoneales (pielonefritis, litiasis uretral).
- Espástico: lo que ocurre es una contracción permanente o intermitente de la pared, es raro, habitualmente es segmentaria, puede ocurrir por ejemplo por intoxicación por metales pesados, porfirias, o por un obstáculo orgánico.
-Vascular El más raro de los tres, ocurre por obstrucciones de los vasos mesentéricos o de sus ramas, ocasionado, por tanto, por embolia arterial o por trombosis venosa.
También puede producirse una Pseudoobstrucción intestinal o Síndrome de O´Gilvie, que se trata de un compromiso de la actividad motora del intestino de origen neuropático o miopático: amiloidosis, esclerodermias, distrofias musculares.
Evaluación diagnóstica
Deben sentarse las bases en los antecedentes personales del paciente, enfermedades sistémicas y antecedentes quirúrgicos, en la sintomatología, en las pruebas complementarias y, sobre todo, en la exploración clínica.
Anamnesis
Es importante preguntar sobre antecedentes personales, familiares (si se sospecha la posibilidad de neoplasia de colon), así como quirúrgicos, (por riesgo de formación de bridas).
Clínica
Desde el punto de vista clínico los síntomas más frecuentes son: dolor abdominal, vómitos, distensión abdominal y la dificultad o imposibilidad para la de emisión de gases y heces.
Dolor
s el síntoma más frecuente y generalmente el primero en aparecer, sobre todo en los mecánicos. El dolor suele ser de comienzo gradual, generalmente mal localizado y tipo cólico por la distensión abdominal y la presencia de peristaltismo de lucha. Si el dolor se hace continuo, localizado y de gran intensidad, sugiere estrangulación o perforación. En el íleo paralítico y en la fase paralítica de la obstrucción simple el dolor es de leve a moderado o incluso inexistente.
Aunque hay una gran variabilidad individual en los pacientes en función de la localización de la obstrucción, es posible encontrar:
• En la obstrucción mecánica de intestino delgado: suele localizarse en mesogastrio y tiende a ser más intenso cuanto más alta sea la obstrucción; el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensión. • En la obstrucción colónica: en general, suele ser de menor intensidad e incluso estar ausente. En el caso de que sea mecánica la causa, suele localizarse en el piso abdominal inferior.
Vómitos
Son más abundantes y precoces cuanto más alto es el nivel de la obstrucción, por lo que pueden estar ausentes en las obstrucciones de colon. El contenido dependerá del nivel al que se encuentre la obstrucción y de la fase evolutiva, así, si es a nivel intestino delgado, suelen ser de aspecto biliogástrico o alimenticio. En la de intestino grueso aparecerán mucho más tarde o ausentes y en general serán fecaloideos.
Ausencia de emisión de heces y gases
No es un síntoma constante. Será completo en la obstrucción total. En ciertas ocasiones se evacuan heces dístales al lugar del obstáculo por mecanismo reflejo. En los mecánicos puede haber emisiones aisladas diarreicas. La existencia de diarreas frecuentes, sin embargo, puede ser signos de oclusión incompleta o pseudoobstrucción, y, si se acompañan de sangre, pueden ser signo de isquemia mesentérica o estrangulación.
Distensión abdominal
Es consecuencia de la acumulación de gas y líquido próximamente a la obstrucción. Suele ser localizada en los mecánicos y difusa en el adinámico.
Fiebre
Solo presente cuando hay estrangulación o isquemia de las asas intestinales. Los datos que sugieren isquemia o perforación son: deterioro general, fiebre alta, dolor continuo en lugar de cólico y signos peritoneales.
Exploración física
El examen general aporta datos de gravedad evolutiva, valorando la afectación del estado general, el estado de hidratación, la fiebre, la alteración del pulso y tensión arterial, así como la actitud en la que está el paciente.
Exploración abdominal
Se objetiva distensión, dolor a la presión y alteración de los ruidos intestinales (ruidos hiperactivos en fases iniciales y silencio abdominal si aparece necrosis por estrangulación).
Inspección
Informa sobre el grado de distensión, que dependerá de la localización (general en el íleo adinámico o local en el mecánico) y del tiempo de evolución. Se deben buscar cicatrices de cirugía previa y tumoraciones herniarias. En ocasiones, en gente muy delgada se puede valorar la presencia de peristaltismo.
Auscultación
Previa a la palpación para no alterar la frecuencia de los ruidos intestinales. Varía en función del estadio y el tipo de obstrucción. En el íleo mecánico puede detectarse desde un aumento del peristaltismo (fase de lucha) y metálicos (en intestino grueso), borborigno (en intestino grueso), hasta el silencio completo en fases avanzadas. En la obstrucción intestinal funcional paralítica no se auscultan desde el inicio ruidos intestinales.
Palpación
El abdomen no suele ser muy doloroso y lo será de manera difusa. Cuando se esté ante un dolor localizado, con signos de irritación peritoneal o a la defensa voluntaria, se debe sospechar de la estrangulación o peritonitis. Deben descartarse la presencia de masas abdominales (como neoplasias, abscesos o invaginaciones) y palpar, minuciosamente, las áreas inguinales, sobre todo en ancianos para descartar la presencia de hernias.
Percusión
Ayuda a evaluar la distensión, normalmente hay timpanismo. La matidez es indicativa de derrame peritoneal. Tacto rectal Debe realizarse siempre, aunque después de realizar la radiografía, ya que con esta maniobra se puede introducir gas en ampolla, por lo que se puede falsear su interpretación. Se buscará: impactación fecal, ampolla rectal vacía, lesiones sangrantes y masas tumorales.
Pruebas complementarias
Laboratorio
Analítica completa que incluya hemograma, bioquímica (glucosa, urea, creatinina, iones, amilasa), estudio de coagulación y gasometría venosa. No existen datos específicos de la obstrucción intestinal. Habitualmente, en las primeras fases no hay alteraciones, más adelante pueden objetivarse:
• Hematocrito elevado secundario a la deshidratación o disminuido por perdidas sanguíneas. • Leucocitosis por la propia hemoconcentración, por sufrimiento del asa intestinal o en los casos evolucionados por peritonitis o isquemia intestinal.
• Hipopotasemia, hipocloremia en las obstrucciones intestinales altas secundarios a los vómitos.
• Elevación de las cifras de urea y creatinina por la insuficiencia renal secundaria a la deshidratación.
• Alcalosis metabólica hipoclorémica o hipopotasémica.
• Acidosis metabólica por sepsis o shock.
Pruebas de imagen
• Radiografía tórax: descartar la presencia de neumoperitoneo o de infiltrados pulmonares, principalmente en campos pulmonares inferiores que pueden ser causa de íleo paralitico.
• Radiografía de abdomen: al menos en dos proyecciones: decúbito supino y bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal. Es la prueba más rentable y útil.
Habrá que fijarse en el luminograma intestinal y su distensión a lo largo del tubo digestivo.
- Obstrucción de intestino delgado: presencia de dilatación de asas con niveles hidroaéreos. Las asas suelen presentar una agrupación central. Se puede observar la presencia de las válvulas conniventes que atraviesan todo el diámetro de la luz intestinal y dan lugar a la imagen típica en “pila de monedas”.
- Obstrucción de colon: se suele observar dilatación de la luz colónica hasta el punto de la obstrucción. Las haustras del colon no atraviesan totalmente las asas. En casos de válvula ileocecal incompetente, la dilatación se puede extender también a asas de intestino delgado.
- Situaciones especiales que cursan con imágenes especificas son: » Vólvulos que presentan una imagen en “grano de café”. » Íleo biliar: triada de aerobilia, obstrucción de intestino delgado e imagen en cálculo emigrado generalmente a fosa iliaca derecha.
TC de abdomen
Indicado en oclusión completa o sospecha de isquemia, se visualizará engrosamiento de la pared de las asas, improntas digitales, neumatosis intestinal e hipoperfusión. Enema opaco Se debe solicitar ante la sospecha de una tumoración obstructiva o estenosante para diagnosticarla y comprobar el grado de obstrucción. En caso del vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico.
Colonoscopia
Menos útil en la valoración de las urgencias por el hecho de ser necesaria la preparación. Puede ser terapéutica en el caso de vólvulos (puede ser el tratamiento de urgencias) o diagnóstica (terapéutica). Respecto a los criterios de derivación hospitalaria, todo paciente en el que se sospeche una obstrucción intestinal deberá ser derivado al hospital para valoración.
Tratamiento
El tratamiento será fundamentalmente hospitalario. Deberá iniciarse ya durante la sospecha diagnóstica si existe alteración del estado general.
íleo funcional
En principio tratamiento conservador:
• Dieta absoluta.
•Reposición hidroeléctrica, guiada por monograma.
• Colocación de sonda nasogástrica si hay dilatación de asas de delgado o vómitos continuados. • Control de diuresis: valorar sondaje vesical.
• Antibioterapia empírica:
- Cefalosporina con actividad anaerobicida (Cefoxitina, cefotaxima).
- Betalactámicos (Amoxicilina-clñavulánico, piperacilina-tazobactam).
- Quinolonas (Ciprofloxacino olevofloxacino). La mayoría de los cuadros debidos a íleo paralítico y obstrucción por bridas este tratamiento será suficiente.
Si en 24-48 horas el cuadro no mejora, o, por el contrario, empeora (aumento de leucocitosis, del dolor o signos de irritación peritoneal), estará indicado el tratamiento quirúrgico.
En la pseudoobstrucción aguda colónica (Síndrome de Oglive) al principio se seguirán las mismas pautas conservadoras asociadas a uso de descompresión por tubo rectal. En caso de no resolverse en 4-5 días se recomienda descompresión colonoscópica.
íleo mecánico
El simple se trata, al inicio, de forma conservadora: con descompresión nasogástrica si aparecen vómitos, reposo digestivo, rehidratación analgésica y antibioterapia empírica/ terapéutica. En casos de impactación fetal se procederá a su eliminación de forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado
La cirugía de urgencia inmediata debe ser máxima para evitar complicación isquémica y peritonítica:
• Hernias estranguladas e incarceradas • Peritonitis/neumoperitoneo • Estrangulación intestinal sospecha • Vólvulos no sigmoideos
• Vólvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
• Obstrucción completa Algunas situaciones clínicas requieren o permiten un tratamiento específico.
Entre ellas cabe destacar:
• El vólvulo de sigma se puede resolver mediante colonoscopia en más de la mitad de los casos, aunque la recidiva hace aconsejable la cirugía.
• El cáncer de colon no resecable o en pacientes en fase de deterioro clínico avanzado puede aliviarse colocando una prótesis endoscópica.
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