METAHEMOGLOBINIZANTES

Se engloban bajo el término “metahemoglobinizantes” a un conjunto de sustancias químicas que pueden inducir la formación de metahemoglobina.

-La metahemoglobina (MetHb) es una hemoglobina oxidada que no transporta oxígeno.

-La metahemoglobinemia puede ser congénita (por déficit de hemoglobina M o citocromo b5 reductasa) o adquirida. La más frecuente es la forma adquirida tras exposición a una gran variedad de sustancias químicas y productos farmacéuticos.

-Los principales tóxicos metahemoglobinizantes son:

-Nitritos y nitratos, cuya fuente de exposición humana puede ser el agua de pozo o grifo contaminada, verduras ricas en nitratos (acelgas, espinacas, puerros, zanahorias, calabacín, berza, judías verdes, brócoli e hinojo -fennel en Suiza-), fertilizantes agrícolas y otros productos.

-Medicamentos antihipertensivos y vasodilatadores (nitroprusiato sódico, nitroglicerina). 

-Anilinas (utilizadas como tintes para la ropa y para el calzado).

-Fenacetina (usado antiguamente como analgésico).

-Anestésicos locales: benzocaína y prilocaína.

-Pesticidas del tipo de los cloratos, bromatos e yodatos.

-Antipalúdicos (primaquina y cloroquina), sulfonas, sulfonamidas, dapsona.

-Antisépticos: permanganato potásico.

-Disolventes: nitrobenceno.

-Nitrito de amilo (denominado popper en ambientes homosexuales) y nitrito de butilo.

-La vía de intoxicación es oral, pero puede ocurrir también por absorción a través de las superficies cutáneo-mucosas (como ocurre con las anilinas utilizadas en el tinte de vestidos y calzados o permanganato potásico) y el aparato respiratorio (inhalación)

-En cuanto al carácter de la intoxicación, ésta es, fundamentalmente, accidental.

-Confundir levadura o sal con nitratos al elaborar el pan.

-Empleo de anestésicos locales en lactantes cuyos mecanismos de reducción están inmaduros.

-Preparación de biberones con agua de pozo o de grifo rica en nitratos.

-Consumo de verduras por niños menores de 4 meses

 -Accidentes en la industria del caucho, goma, neumáticos, colorantes, tintas, soldadura.

ETIOLOGIA

4-aminopropiofenona (4-aminopropiophenone). 4-dimetil amino fenolato (4-dimethyl amino phenolate).

Acetanilida (acetanilid). Aminofenol (aminophenol).

Anilina (aniline).

Benzocaina (benzocaine)

. Bromatos (bromates).

Cloratos (chlorates).

Clorobenzeno (chlorobenzene).

Cloroquina (chloroquine).

Dapsona (dapsone).

Dinitrobenceno (dinitrobenzene).

Fenacetina (phenacetin).

Fenazopiridina (phenazopyridine).

Fenol (phenol).

Gases nitrosos (nitrous gases).

Lidocaína (lidocaine).

Metobromuron (metobromuron).

Metoclopramida (metoclopramide).

Naftalina o naftaleno (naphthalene).

Nitrato amónico (ammonium nitrate).

Nitrato de plata (silver nitrate).

Nitrato potásico (potassium nitrate).

Nitrato sódico (sodium nitrate).

Nitratos (nitrates).

Nitrito de amilo (amyl nitrite).

Nitrito de butilo (butyl nitrite).

Nitrito de isobutilo (isobutyl nitrite).

Nitritos (nitrites).

Nitrobenzeno (nitrobenzene).

Nitroetano (nitroethane).

Nitrofenol (nitrophenol).

Nitroglicerina (nitriglycerine).

Nitroprusiato (nitroprusside).

N-N-Dimetil-p-toluidina (N-N-dimethyl-p-toluidine).

Óxido nítrico (nitric oxide).

Prilocaina (prilocaine).

Primaquina (primaquine).

Propanil (propanil).

Sulfametoxazol (sulfamethoxazole).

Sulfanilamida (sulfanilamide).

Sulfapiridina (sulfapyridine). Sulfatiacida (sulfathiazide).

Sulfato de cobre (copper sulfate).

Sulfonamidas (sulfonamides).

Taladrina o aceite de corte (cutting oil).

Trimetoprim (trimethoprim).

Trinitrotolueno (trinitrotolueno).

MECANISMO DE ACCIÓN

-Las sustancias metahemoglobinizantes actúan por oxidación y convierten el hierro ferroso (Fe+2) de la hemoglobina (Hb) en férrico (Fe+3).

-La Hb generada se denomina metahemoglobina (MetHb) y es incapaz de transportar oxígeno. A la vez se altera la curva de disociación de la hemoglobina, originando hipoxia celular.

-El aumento de la metahemoglobina en sangre produce dos tipos de síntomas: por un lado, un color cianótico característico de piel y mucosas, y por otro lado los síntomas dependientes de la hipoxia tisular.

-Muchas sustancias oxidantes que causan metahemoglobinemia producen también hemólisis.

FACTORES DE RIESGO

-Ancianos.

-Anemia.

-Déficit congénito de G6PD. -Déficit congénito de metahemoglobin-reductasa.

-Diarrea.

-EPOC.

-Insuficiencia renal.

-Isquemia coronaria.

-Malnutrición.

-Niños menores de 4 meses.

-Sepsis. 

-Uso concomitante de oxidantes.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

-Cuadros leves o moderados:

-Cianosis de piel y mucosas (tonalidad "azul o gris pizarra" característica).

-La cianosis predomina en pómulos, pabellones auriculares, aletas nasales, uñas, palmas de manos, plantas de pies, labios, conjuntivas y velo del paladar.

-La orina, así como la sangre arterial, debido a la presencia de metahemoglobina, adquieren un color oscuro achocolatado.

-Los síntomas isquémicos severos son menores que los esperados en cianosis de origen hipóxico.

-Cuadro graves:

-Cefaleas, visión borrosa, náuseas, vómitos

-Acidosis metabólica, convulsiones y coma.

-Taquicardia, disnea, arritmias, hipotensión, infarto de miocardio

-Anemia hemolítica

-Con tasas de metahemoglobina superiores al 70% la evolución es fatal.

-En niños menores de 12 meses la metahemoglobinemia recibe el nombre de síndrome del niño azul (blue baby syndrome).

DIAGNÓSTICO

-Historia clínica de exposición a sustancias químicas, verduras en menores de 4 meses, aguas ricas en nitratos y otras.

-Hallazgos típicos:

-Cianosis en presencia de una pO2 calculada normal en la gasometría arterial.

-No explicación alternativa para la cianosis.

-Color oscuro achocolatado de la sangre.

-La cooximetría en sangre nos dará los niveles de metahemoglobina (MetHb):

-La cuantificación de MetHb es diagnóstica, pronóstica e indica la necesidad de terapéutica antidótica.

-MetHb< 3% (normal): no síntomas.

-MetHb 3 a 15%: pocos síntomas o coloración “pizarra grisácea”.

-MetHb 15% a 30%: cianosis, sangre achocolatada. 

-MetHb 30 a 50%: disnea, cefalea, cansancio, mareo, síncope, pulsioximetria de un 85%.

 -MetHb 50 a 70%: taquipnea, acidosis metabólica, convulsiones, depresión SNC y coma. 

-MetHb> 70%: síntomas hipóxicos severos o muerte.

-Los modernos pulsicooxímetros miden MetHb en el lecho ungueal.

-Recuerde que los tradicionales pulsioxímetros, confunden la oxihemoglobina (OHb) con la MetHb y pueden dar una SatO2 falsamente normal o casi normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

-Intoxicación por monóxido de carbono.

-Intoxicación por cianuro.

-Intoxicación por ácido sulfhídrico.

-Sulfhemoglobinemia.

-Causas cardiorrespiratorias de cianosis (enfisema, insuficiencia cardiaca congestiva, shunt pulmonar y otras).

-Metahemoglobinopatias congénitas.

LABORATORIO Y OTRAS PRUEBAS

-Hemograma (valorando presencia de hemólisis).

-Bioquímica general con CPK y haptoglobina.

-Troponina (recuerde que los metahemoglobinizantes puede inducir síndrome coronario agudo). 

-Sistemático y sedimento urinario.

-Gasometría arterial.

-Cooximetría sanguínea (medición de COHb y MetHb).

-Monitorización pulsoximetría:

-NO fiarse de los pulsioxímetros tradicionales, ya que confunden la OHb con la MetHb y pueden dar una SatO2 falsamente normal o casi normal.

-La moderna pulsicooximetría no comete ese error y estos aparatos son muy útiles para valorar la evolución de los pacientes.

-ECG con 12 derivaciones.

-Monitorización ECG y TA si precisa

-No es necesario realizar análisis de orina para cuantificar nitratos. Este tipo de analíticas es difícil de interpretar y sobre todo existen falsos positivos consecuencia de infecciones urinarias u otros procesos.

TÉCNICAS DE IMAGEN

-Rx tórax. 

-TAC y/o RM craneal si clínica neurológica no explicable.

COMPLICACIONES

-Convulsiones.

-Coma.

-Síndrome coronario agudo.

-Encefalopatía hipóxica.

-Muerte.

TRATAMIENTO

-Medidas generales de soporte vital.

-Administración prioritariamente de O2 al 100% con mascarilla con reservorio (durante el tiempo que sea necesario) y fluidoterapia.

-Descontaminación digestiva (casos de ingesta oral):

        -Carbón activado en dosis única será una buena opción si no hay contraindicaciones. 

         -El lavado gástrico sólo estará justificado si se realiza muy pronto.

-Descontaminación superficie corporal u ocular (si precisa):

           -Es importante quitar toda la ropa y zapatos al paciente e introducirla en bolsas.

           -Lavado cutáneo con agua templada y jabón abundantes.

           -Irrigación ocular con suero fisiológico.

-Tratamiento antidótico con azul de metileno:

-En muchos casos no es necesario, pues con la retirada de la fuente de exposición y el oxígeno al 100% es suficiente.

-Indicaciones: metahemoglobinemia con niveles de MetHb superiores al 25-30% o metahemoglobinemia con síntomas o signos de hipoxemia (disnea, confusión, dolor torácico, etc).

-Contraindicaciones: déficit de G6PD, déficit de metahemoglobina reductasa, niños muy pequeños.

-Dosis: de 1-2 mg /Kg i.v. (adultos y niños) diluido en 100 ml de suero glucosado a pasar en 10 min. Se suele corregir la MetHb en 30-60 minutos. Si fuese necesario se puede repetir las dosis cada 30-60 min (valorando metahemoglobina y/o acidosis metabólica), sin superarse la dosis total de 7 mg/Kg.

-La falta de respuesta tras dos dosis presupone déficit de G6PD o metahemoglobina reductasa.

-Monitorizar MetHb por pulsicooximetría (si se dispone de ella) durante su administración.

 -Reacciones adversas: metahemoglobinemia paradójica por exceso de dosis (>7 mg/kg total) o hemólisis en neonatos.

-Excepcionalmente exanguinotransfusión cuando existe:

-Metahemoglobina > 60%. -Hemólisis muy grave u otras manifestaciones clínicas de gravedad (coma).

-No existe respuesta al azul de metileno (cloratos) o contraindicación del mismo. -La exanguinotransfusión es especialmente eficaz en niños muy graves.

-Tratamiento sintomático de convulsiones (diacepam, fenobarbital), isquemia coronaria u otras complicaciones.

-La oxigenoterapia hiperbárica no está inicialmente indicada en está intoxicación, aunque esta descrito su empleo ocasional.

-El empleo de ácido ascórbico como alternativa al azul de metileno ya no se considera, por la extrema lentitud en la respuesta.

MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO

-Durante el ingreso la monitorización continua con los nuevos pulsicooxímetros (miden la MetHb de forma continua) será de indudable ayuda.

-Todos los pacientes deberán ser revisados tras el alta en una consulta externa a los 3 días del episodio agudo.

PRONÓSTICO

-Variable, oscilando desde cuadros leves (la mayoría) con alta en unas horas a la muerte.

 -Observación mínima hospitalaria de 8-12 horas.

-Dar el alta a los pacientes que tras el tratamiento no presenten síntomas y su MetHb sea inferior a 2-3%.