REPASO INTEGRAL DE LA SEPSIS

1. Aspectos Esenciales

La sepsis es una emergencia médica donde el tiempo es el factor determinante del pronóstico.

• Definición (Sepsis-3): Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.

• Choque Séptico: Un subconjunto de la sepsis donde las anomalías circulatorias y del metabolismo celular (hipotensión persistente que requiere vasopresores y lactato >2 mmol/L) son lo suficientemente graves como para aumentar sustancialmente la mortalidad.

• Criterios de Puntuación:

  • SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): Un aumento de de 2 puntos indica disfunción orgánica. Evalúa 6 sistemas (Respiratorio, Coagulación, Hígado, Cardiovascular, SNC y Renal).

  • qSOFA (Quick SOFA): FR 22, PAS menor 100 mmHg, alteración mental. Nota: Actualmente es considerado una herramienta predictiva de mal pronóstico, no diagnóstica.

  • NEWS/MEWS: Escalas de alerta temprana preferidas actualmente por su mayor sensibilidad para identificar pacientes en riesgo fuera de la UCI.

• MODS (Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple):

  • Primario: Por insulto directo (ej. falla renal por fármaco).

  • Secundario: Por la respuesta inflamatoria (ej. SDRA por pancreatitis).

2. Presentación Clínica

Los signos son a menudo inespecíficos y requieren un alto índice de sospecha.

• Signos Generales: Fiebre (>38.3°C) o Hipotermia (<36°C), escalofríos, taquipnea y alteración del estado mental (especialmente en ancianos).

• Piel:

  • Fase temprana: Piel caliente y flushed (vasodilatación).

  • Fase tardía/Choque: Piel fría, clamorosa, con llenado capilar lento, cianosis o livedo reticularis (moteado).

• Signos por Foco Infeccioso:

  • Respiratorio: Tos, disnea, dolor pleurítico.

  • Abdominal/Pélvico: Dolor difuso o localizado (ej. signo de Murphy para colecistitis), íleo o ausencia de ruidos intestinales.

  • Urinario: Dolor en ángulo costovertebral, síntomas de prostatitis (tacto rectal doloroso).

  • Líneas IV: Eritema en el sitio de punción, aunque la ausencia de signos locales no descarta infección de catéter.

3. Diagnóstico Diferencial

Es fundamental descartar la "Pseudosepsis", condiciones no infecciosas que mimetizan el cuadro:

• Cardiovasculares: Infarto agudo de miocardio (especialmente silentes en diabéticos/ancianos), embolia pulmonar (TEP), disección aórtica.

• Endocrino-Metabólicas: Cetoacidosis diabética, insuficiencia adrenal aguda (crisis addisoniana).

• Inflamatorias: Pancreatitis aguda severa, brotes de Lupus Eritematoso Sistémico (LES).

• Toxicológicas: Intoxicación por salicilatos, sobredosis de metanfetaminas.

• Shock distributivo no infeccioso: Anafilaxia, lesión de médula espinal (shock neurogénico).

4. Evaluación y Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, pero se apoya en una batería exhaustiva:

• Laboratorio Crítico:

  • Lactato Sérico: Medir inmediatamente. Si es > 2 mmol/L, repetir. Si es 4 mmol/L, indica hipoperfusión grave.

  • Hemocultivos: Al menos dos juegos (aerobio y anaerobio) antes del antibiótico.

  • Biomarcadores: Procalcitonina (útil para desescalar antibióticos) y Presepsina.

  • Perfil de órganos: Creatinina, Bilirrubinas, Plaquetas, TP/TPT, Gases arteriales (PaO2/FiO2).

• Imagenología:

  • Radiografía de Tórax: Para descartar neumonía o edema pulmonar.

  • TC de Abdomen/Pelvis: Método de elección para focos no biliares o colecciones.

  • Ecografía: De elección para sospecha biliar (colecistitis/colangitis).

• Procedimientos Invasivos: Toracocentesis, paracentesis o punción lumbar si se sospecha de esos sitios.

5. Treatment (Tratamiento y Manejo)

El manejo se basa en el "Bundle de la Primera Hora":

1. Reanimación con Fluidos: 30 mL/kg de cristaloides (preferiblemente soluciones balanceadas) en las primeras 3 horas si hay hipotensión o lactato ge 4

2. Vasopresores: Si la PAM es < 65 mmHg tras fluidos. La Noradrenalina es el agente de primera elección.

3. Control del Foco (Source Control): Identificar y tratar el foco (drenaje, desbridamiento, retiro de catéter) en las primeras 6-12 horas.

4. Soporte Ventilatorio: Si hay hipoxemia severa o trabajo respiratorio excesivo.

6. Medicamentos

La terapia debe ser empírica, de amplio espectro e iniciada en los primeros 45-60 minutos.

• Antibióticos Empíricos (Monoterapia):

  • Carbapenémicos: Meropenem (preferido por menos convulsiones y penetración a SNC) o Imipenem.

  • Inhibidores de Beta-lactamasa: Piperacilina-Tazobactam (Zosyn).

• Cobertura Específica:

  • MRSA: Vancomicina o Linezolid.

  • VRE (Enterococo): Daptomicina o Linezolid.

  • Anaerobios: Metronidazol (si el esquema primario no cubre, como las cefalosporinas).

• Esquemas por Sitio:

  • Urosepsis: Ceftriaxona, Cefepime o Levofloxacino.

  • Intra-abdominal: Piper-Tazo o Carbapenem + Metronidazol.

  • Neumococo: Ceftriaxona + Levofloxacino/Moxifloxacino.

Bibliografía y Referencias

1. Evans, L., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Medicine / Critical Care Medicine.

2. Singer, M., et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.

3. Medscape Reference (2024). Sepsis: Practice Essentials, Clinical Presentation, Workup, Treatment, and Medication. emedicine.medscape.com/article/234587.

4. Cunha, B. A. (1996). Fever in the Intensive Care Unit. Infectious Disease Clinics of North America (base del concepto de pseudosepsis).

5. Rhodes, A., et al. (2017). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Critical Care Medicine.